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Gallensteine Evidenzbasierte Leitlinie zu Diagnose und Therapie Volltextversion Die hier vorliegende Volltextversion richtet sich an Ärzte.
Gliederung der Volltextversion 1. Einleitung
2. Symptomatik
3. Risikofaktoren 4. Differenzialdiagnosen 5. Komplikationen 6. Diagnostik - Klinische Untersuchungsverfahren
7. Prognose 8. Therapie
9. Oberbauchbeschwerden nach Cholezystektomie (Postcholezystektomiesyndrom) 1. Einleitung
Die Leitlinie Gallensteine in der Version 02/2002 basiert zum Teil auf anderen nationalen und internationalen Leitliniendokumenten, die übersetzt, inhaltlich und formell überarbeitet und an bundesdeutsche Erfordernisse angepasst wurden. Die wichtigsten sind: 1.1 Einteilung der Evidenzstärken Tabelle 1: Einteilung von Empfehlungsklassen (nach AHCPR 1993/94 [259][260])
1.2 Definition Cholezystolithiasis beschreibt das Vorhandensein von soliden Konkrementen (Steinen) in der Gallenblase. Analog dazu spricht man von Choledocholithiasis bei Steinen in den Gallengängen. Diese können primär im Gallengang entstanden (meist braune Pigmentsteine) (5-40 % der Fälle) oder sekundär aus der Gallenblase eingewandert (hauptsächlich Cholesterinsteine) (60-95 % der Fälle) sein, wo sie an Größe z. T. erheblich zunehmen können (zumeist Pigmentsteine mit einem Cholesterinkern) [144, 145, 146]. Als Cholezystitis bezeichnet man die akute oder chronische Entzündung der Gallenblase. Eine
akute Cholezystitis geht meist mit Fieber, Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen einher, eine chronische Cholezystitis verursacht im Endstadium keine Symptome. Der Übergang von einer akuten in eine chronische Cholezystitis erfolgt meist fließend mit akuten Schüben, im Verlauf abnehmenden, zum Schluss verschwindenden Symptomen und Zwischenstadien (symptomatische, chronisch hyperplastische Cholezystitis --> asymptomatische, chronisch
atrophische Cholezystitis --> Endstadium Porzellangallenblase (meist sonographisch verkleinert = Schrumpfgallenblase)). Als Porzellangallenblase bezeichnet man eine Gallenblase mit verdickter und verkalkter Blasenwand, die im Röntgen schattengebend ist. 1.3 Epidemiologie Gallensteine sind in der Bevölkerung häufig anzutreffen. In den USA wurden in Autopsien von Über-40-Jährigen bei 8 % der Männer und bei 20 % der Frauen Gallensteine nachgewiesen [2]. Im Alter von 75 Jahren haben 20 % der Männer und 35 % der Frauen Gallensteine [3]. Die Prävalenz bei beiden Geschlechtern erhöht sich mit dem Alter; eine prospektive Studie aus Dänemark [4] geht von einer Erhöhung der Prävalenz um 3 % alle 5 Jahre aus. Meist manifestieren sie sich nach dem 20. Lebensjahr. 1.3H Hintergrundinformationen zu Epidemiologie 1.4 Steinarten und Pathogenese Gallensteine werden in Cholesterinsteine, Pigmentsteine oder Mischformen beliebiger Zusammensetzung eingeteilt. Cholesterinsteine bestehen zu mehr als 70 % aus auskristallisiertem Cholesterin, sind eher hell und machen bis zu 80 % aller Gallensteine aus. Bis zu 20 Prozent aller Gallensteine sind Pigmentsteine. Sie enthalten Bilirubin (meist schwarze Steine, mit Bakterien eher braune Steine) und weniger als 20 % Cholesterin. Eine Übersättigung der Galle mit Cholesterin und eine Hypomotilität der Gallenblase mit verlängerter Verweildauer der Galle in der Gallenblase oder eine unvollständige Entleerung sowie die Anwesenheit pronukleirender Faktoren (z.B. Muzin, Kalzium) begünstigen die Cholesterinsteinentstehung. Die Ursache der Pigmentsteine ist meist unbekannt. 1.4H Hintergrundinformationen zu Steinarten und Pathogenese 1.5. ICD-Klassifikation Auszug aus „Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme in der 10. Revision (ICD-10)“ [ICD-10-SGB-V, Version 2.0] [299] K80.0 Gallenblasenstein mit akuter Cholezystitis K81 Cholezystitis K82 Sonstige Krankheiten der Gallenblase K83 Sonstige Krankheiten der Gallenwege K85 Pankreatitis R10.1 Schmerzen im Bereich des Oberbauches (Gallenkoliken)
2.1 Symptome bei Gallensteinen allgemein 75 % (60-80 % [10]) der Gallensteinträger haben keine Beschwerden (asymptomatische
Cholelithiasis), ein Viertel der Gallensteinträger entwickelt Symptome (symptomatische Cholelithiasis).
2.1H Hintergrundinformationen zu Symptome von Gallensteinen allgemein Charakteristische Symptome für Gallensteine (mehr oder weniger gallenblasenspezifisch): Als Gallenkolik bezeichnet man einen gleichbleibenden, drückenden, nicht wellenförmigen Schmerz von mehr als 15 Minuten Dauer (meist nicht länger als 5 Stunden) im Epigastrium oder im rechten oberen Quadranten, der in Rücken oder die rechte Schulter ausstrahlt und innerhalb weniger Minuten beginnt und eine bis einige Stunden anhalten kann, allmählich abklingt, aber häufig rezidiviert. Symptome, die nicht spezifisch für Gallensteine sind: Folgende Schmerzcharakteristika sollten nicht auf Gallensteine zurückgeführt werden: Der Schmerz 2.2 Symptome bei akuter Cholezystitis
Eine akute Cholezystitis geht mit Schmerzen im rechten Oberbauch einher, eine schmerzhafte Abwehrspannung und Fieber können vorliegen. Typischerweise dauern die Schmerzen bei einer akuten Cholezystitis länger als drei Stunden und wandern nach drei Stunden vom Epigastrium
zum rechten oberen Quadranten [264]. Bis zu 15 % der Patienten mit einer akuten Cholezystitis weisen einen Ikterus auf. In einem Drittel der Fälle kann die geschwollene Gallenblase
schmerzhaft getastet werden (Murphy-Zeichen). Begleitend liegen meist eine Leukozytose, erhöhte Werte für BSG und CRP und leicht erhöhte Leberenzyme vor. Im Einzelnen können Transaminasen, alkalische Phosphatase, Bilirubin und Amylase im Serum erhöht sein (siehe auch 6.1.1 Laboruntersuchungen).
2.3 Symptome bei Gallengangssteinen
Im Gegensatz zu Gallenblasensteinen verursachen Gallengangssteine bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten (70 %) Symptome. Leitsymptome bei Verschluss der Gallenwege sind Ikterus, Erhöhung der cholestaseanzeigenden Enzyme und des Bilirubins (siehe auch 6.1.1 Laboruntersuchungen) und Gallenkolik. Fieber und die Charcot-Trias, die den Symptomenkomplex Schmerzen, Ikterus und Schüttelfrost beschreibt, weisen auf eine Cholangitis hin. Gallengangssteine können sich auch unter dem Bild einer akuten (biliären) Pankreatitis manifestieren [21] (siehe auch unter 6.4H Hintergrundinformationen zu Diagnostik bei Choledocholithiasis). Unbehandelt hat die Choledocholithiasis eine hohe Komplikationsrate. 3. Risikofaktoren
Personen mit bestimmten Konstellationen neigen gehäuft zur Gallensteinbildung. Ursächlich eine Rolle spielen Gallestau (fördert Mikrokristallisation), Hypomotilität der Gallenblase und eine gegenüber der Norm veränderte Gallezusammensetzung. Folgende Risikofaktoren lassen sich herausstellen: 4. Körperliche Untersuchung und Differenzialdiagnosen
Nach einer Anamnese mit Befragung nach den Risikofaktoren (siehe 3.) sollte die körperliche Untersuchung mit einer allgemeinen Untersuchung und vorsichtiger Palpation des Abdomens erfolgen. Das sog. Murphy-Zeichen, das eine einschießende Druckschmerzhaftigkeit mit einer abrupten Beendigung der Inspiration bei Palpation der Gallenblasenregion beschreibt, gilt als Zeichen einer Cholezystitis. Der Patient stoppt plötzlich schmerzbedingt die Inspiration, nachdem der Untersucher in Exspiration die palpierende Hand in die Gallenblasenregion gedrückt hat (was noch nicht schmerzhaft war). Da die Symptome bei Gallensteinen oft unspezifisch sind, sollten immer andere Ursachen für die angegebenen Beschwerden und Untersuchungsbefunde bedacht werden. Folgende Differenzialdiagnosen sollten in Betracht gezogen werden: 5. Komplikationen
Das Risiko von biliären (durch Gallenblase oder -wege verursachte) Komplikationen nach einer Gallenkolik beträgt 1,5 % (1-2 %) pro Jahr [3, 59], beim asymptomatischen Steinträger jedoch nur 0,1-0,2 % [3, 58] (siehe auch 7. Prognose). Biliäre Komplikationen können sein: Eine akute Cholezystitis ist die häufigste Komplikation bei Patienten mit Gallenblasensteinen. Ursache der Cholezystitis und Cholangitis ist eine bakterielle Infektion der Gallenblase und -wege, meist verursacht durch E.coli oder Enterokokken. Nachfolgende Komplikationen können sein: Gallenblasenempyem, gangränöse Cholezystitis und Sepsis. Zeichen einer akuten Cholezystitis sind protrahierte Gallenkoliken, ausbleibende Besserung durch Standardtherapie und ansteigende Entzündungsparameter. ALT (Alanin-Amino-Transferase = GPT) und AP (Alkalische Phosphatase) sind zu Anfang nicht immer erhöht (siehe auch 6.1.1 Laboruntersuchungen). Zeichen einer Cholangitis sind hohes Fieber, Schüttelfrost, rechtsseitiger Oberbauchschmerz und Ikterus (Charcot-Trias). Durch eine Choledocholithiasis verursacht werden können u.a.ein cholestatischer Ikterus, eine bakterielle Cholangitis (häufigste Komplikation, bei 40 % der Patienten mit Steinen in den Gallengängen auftretend), Leberabszesse, eine sekundäre biliäre Zirrhose und eine Pankreatitis. Zeichen einer akuten Pankreatitis sind starke Schmerzen und erhöhte Amylase- und Lipasewerte im Serum. Häufig sind die Amylasewerte höher als bei alleiniger Cholezystitis (siehe auch 6.1.1 Laboruntersuchungen). Bei einer Verkalkung der Gallenblasenwand spricht man von einer Porzellangallenblase. Sie ist sonographisch schallschattengebend, im Röntgen schattengebend und im CT eindeutig der Gallenblasenwand zuzuordnen. 30 % der Personen mit einer biliären Komplikation erleiden eine weitere Episode innerhalb von 3 Monaten [3]. Bei männlichen Steinträgern mit Konkrementen über 3 cm ist das Risiko, ein Gallenblasenkarzinom zu erleiden, 9- bis 10-fach erhöht [65, 66, 67, 271]. 6. Diagnostik - Klinische Untersuchungsverfahren
6.1 Diagnostik allgemein
Zusätzlich zu Anamnese und körperlicher Untersuchung (siehe 4.) sollten folgende Untersuchungen bei Verdacht auf Gallensteine durchgeführt werden. Welche Untersuchungsverfahren bei welchen Erkrankungen die höchste Aussagekraft aufweisen, wird in den folgenden Kapiteln (6.2, 6.3, 6.4) besprochen. Basisdiagnostik: Weiterführende Untersuchungen (jeweils abhängig vom klinischen Bild, der Expertise des Untersuchers und den Ergebnissen der Voruntersuchungen sowie lokalen Gegebenheiten in der Klinik) : Tabelle 6.1. Laborparameter bei Gallensteinen
*Gamma-GT und AP werden auch als cholestaseanzeigende Enzyme bezeichnet. 6.2 Diagnostik bei Patienten mit einer Gallenkolik Patienten mit einer unkomplizierten Gallenkolik weisen selten begleitende Änderungen hämatologischer und biochemischer Befunde auf. Die Sonographie weist eine Sensitivität von 89 % und eine Spezifität von 97 % für das Erkennen von Gallensteinen auf [23]. Mögliche Befunde bei der Sonographie können sein: eine vergrößerte Gallenblase, Form- und Wandveränderungen der Gallenblase und ein gestauter Ductus choledochus. Ein Gallenblasenultraschall sollte nach einer mindestens 8 Stunden dauernden Fastenzeit durchgeführt werden, weil Gallensteine besser
in einer ausgedehnten, mit Galle gefüllten Gallenblase darstellbar sind. 6.3 Diagnostik bei Verdacht auf Cholezystitis
Die Diagnose einer Cholezystitis erscheint wahrscheinlich, wenn anamnestisch vorangegangene Gallenkoliken und durch die klinische Untersuchung ein Druckschmerz im rechten Oberbauch
und Fieber festgestellt worden sind. Typischerweise dauern die Schmerzen bei einer akuten Cholezystitis länger als drei Stunden und wandern nach drei Stunden vom Epigastrium zum rechten oberen Quadranten [264] (siehe auch 2.2 Symptome bei akuter Cholezystitis). Bis zu 15 % der Patienten mit einer akuten Cholezystitis weisen einen Ikterus auf . Bei einer Cholezystitis finden sich erhöhte Werte für CRP und BSG und eine Leukozytose. Zusätzlich sind folgende
Veränderungen biochemischer und hämatologischer Untersuchungen möglich: Hyperbilirubinämie bis 4 mg %, erhöhte Amylasewerte. Die Amylasewerte liegen aber im Regelfall niedriger als bei einer Pankreatitis und sind wenig spezifisch. Die Sicherung der Diagnose erfolgt durch die
Sonographie. Für die Diagnose einer akuten Cholezystitis beträgt die Sensitivität der Sonographie 91 % und die Spezifität 79 % [23]. Das sonographische Murphy-Zeichen (siehe 2.2 Symptome bei akuter Cholezystitis) mit einer Sensitivität von 90 % ist sehr spezifisch für eine akute Cholezystitis [118]. Als Befund bei akuter Cholezystitis findet man eine vergrößerte Gallenblase, eine echoreiche und verdickte Gallenblasenwand (Gallenblasenwandödem) und eventuell ein Ödem um die Gallenblase herum (pericholezystische Flüssigkeitsansammlung) sowie die Gallensteine direkt. Dieses Ödem im Zusammenspiel mit einem im Ductus cysticus eingeklemmten Stein können zur Kompression des Ductus hepaticus oder des Ductus
choledochus führen (Mirizzi-Syndrom). 6.4 Diagnostik bei Verdacht auf Choledocholithiasis
Bei einer Choledochusobstruktion kommt es zu einem Anstieg von gamma-GT, LAP und AP sowie direktem Bilirubin. Die endoskopisch-retrograde Cholangiographie (ERC) informiert mit der höchsten Genauigkeit über Steine im Gallengang [34] und erlaubt in gleicher Sitzung die Therapie. 6.4H Hintergrundinformationen zu Diagnostik bei Verdacht auf Choledocholithiasis
6.5 Diagnostische Maßnahmen vor einer Cholezystektomie siehe dazu Kapitel 8.5.4 6.6 Untersuchungen vor Entscheidung zur konservativen Therapie der Gallenblasensteine siehe dazu Kapitel 8.6.4 6.7 Untersuchungen vor einer konservativen Therapie der Gallenblasensteine siehe dazu Kapitel 8.6.7 7. Prognose
60-80 % der Steinträger bleiben im Verlauf ihres Lebens asymptomatisch [10]. Die Wahrscheinlichkeit, Symptome zu entwickeln, beträgt in den ersten 10 Jahren nach Diagnosestellung 2-4 % pro Jahr und halbiert sich in den folgenden Jahren auf 1 - 2 % [10, 60]. Die Rate der Komplikationen liegt um den Faktor 10 niedriger [3, 58, 59, 60, 62]. Andere Studien gehen davon aus, dass bei asymptomatischen Gallensteinträgern das Risiko, eine Gallenkolik zu erleiden, bei 1,8 % pro Jahr liegt. Nach 5 Jahren reduziert sich das Risiko auf 0,9 % pro Jahr. Das Risiko, biliäre Komplikationen zu entwickeln, liegt bei 0,1 - 0,2 % pro Jahr [3, 58]. Nach erstmaliger Symptomatik bekommt die Hälfte der Patienten innerhalb eines Jahres neuerliche Schmerzattacken [59, 60]. Allerdings reduziert sich das Risiko nach 5 Jahren beschwerdefreien Intervalls auf das eines asymptomatischen Steinträgers. Daher werden Patienten mit einer Kolik, die länger als 5 Jahre zurückliegt, wieder der Gruppe asymptomatischer Steinträger zugeordnet. Das Risiko, nach einer Gallenkolik erneut eine Gallenkolik zu erleiden, beträgt insgesamt 70 % [59]. Die jährliche Komplikationsrate (siehe auch 5. Komplikationen) beträgt nach einer erstmaligen Kolik 1-2 % [59]. Insgesamt erleiden etwa 30 % der Gallenblasensteinpatienten nach einer Kolik keine zweite Kolik [3, 58, 61, 62]. 8.1 Symptomatische Behandlung einer Gallenkolik Besteht Verdacht auf eine Gallenkolik, sollte für mindestens 24 h Nahrungskarenz eingehalten, anschließend auf eine gesunde Ernährung geachtet werden. Möglicherweise sollte zunächst auf fette, gebratene Speisen verzichtet werden. Als Grundsatz sollte aber gelten: Was der Patient verträgt, ist erlaubt. Welche medikamentöse Therapie in Frage kommt, kann der folgenden Tabelle entnommen werden (Tabelle 8.1). Tabelle 8.1 Medikamentöse Behandlung einer Gallenkolik
Zu beachten ist, dass Morphinderivate (außer Pethidin) einen Spasmus des Sphincter Oddi auslösen können. Bei Verdacht auf bakterielle Infektion der Gallenblase und/oder -gänge sollten Antibiotika verabreicht werden. Dies sollte aber nicht prästationär durch den Hausarzt erfolgen. Nach dieser Behandlung sollte frühzeitig eine Cholezystektomie durchgeführt werden (siehe Kapitel 8.3). 8.2 Therapie der asymptomatischen Cholezystolithiasis
Eine invasive oder nichtinvasive Behandlung des asymptomatischen Gallenblasensteinträgers erhöht dessen Lebenserwartung nicht. Auch das leicht erhöhte Gallenblasenkarzinomrisiko rechtfertigt nicht den Eingriff [64]. 8.2H Hintergrundinformationen zu Therapie der asymptomatischen Cholezystolithiasis 8.3 Therapie der symptomatischen Cholezystolithiasis
Ebenso ist die Cholezystektomie (siehe Kapitel 8.5) Mittel der Wahl bei Komplikationen (siehe Kapitel 5.). Charakteristische biliäre Symptome sind ein Indiz für ein erhöhtes Risiko, Komplikationen seitens der Gallenblasensteine zu entwickeln. Die jährliche Komplikationsrate (z.B. akute Cholezystitis, Pankreatitis, Cholangitis) beträgt nach einer erstmaligen Kolik 1-2 %, beim asymptomatischen Steinträger jedoch nur 0,1-0,2 % [3, 58] (siehe dazu Kapitel 7. Prognose). Dem Patienten mit symptomatischer Cholezystolithiasis wird daher nicht nur zur Verhinderung neuerlicher Schmerzattacken, sondern auch zur Verhinderung von Komplikationen zur Cholezystektomie (siehe 8.5) geraten. 8.3H Hintergrundinformationen zu Therapie der symptomatischen Cholezystolithiasis
8.4 Therapie der akuten Cholezystitis
Die konservative Therapie der akuten Cholezystitis ist zwar möglich, allerdings kommt es nach alleiniger konservativer Behandlung bei 30 % - 50 % der Patienten zum Cholezystitisrezidiv und bei 2 % zur Gallenblasenperforation. [61, 78, 79] Darüber hinaus ist nach antibiotischer Therapie und späterer Cholezystektomie die Letalität höher als nach sofortiger Cholezystektomie [80]. Daraus leitet sich die Indikation zur frühen Cholezystektomie (siehe 8.5) ab. 8.4H Hintergrundinformationen zu Therapie der akuten Cholezystitis 8.5 Chirurgische Therapie der Gallenblasensteine 8.5.1 Chirurgische Therapie der Gallenblasensteine - allgemein
Die laparoskopische Cholezystektomie ist die Methode der Wahl bei der operativen Behandlung der symptomatischen Cholezystolithiasis. Das Verfahren ist wahrscheinlich der offenen Cholezystektomie überlegen [85, 86, 87, 301]. Eine Übersichtsarbeit zu diesem Thema ist bei der Cochrane Collaboration in Arbeit [300]. Eine primäre laparoskopische Cholezystektomie ist allerdings bei einer gangränösen Cholezystitis, wenn zu erwarten ist, dass die Gangstrukturen nur schwer zu identifizieren sind, bei schweren Gerinnungsstörungen und beim Mirizzi-Syndrom in der Regel nicht indiziert. 8.5.1H Hintergrundinformationen zu Chirurgische Therapie der Gallenblasensteine -
allgemein 8.5.2. Chirurgische Therapie der akuten Cholezystitis
Die akute Cholezystitis (siehe auch Kapitel 8.4) ist die häufigste Komplikation des Gallensteinleidens. Bei ca. 90 % der Patienten mit akuter Cholezystitis ist die Ursache ein Verschluß des Ductus cysticus durch einen Gallenstein. Studien aus den 70er Jahren zeigten bereits, dass in der Regel die frühe Operation innerhalb von 1-5 Tagen nach Diagnosestellung gegenüber der Spätoperation (nach 6-8 Wochen) für den Patienten Vorteile bringt [97, 98, 99]. Bis zur Operation sollte der Patient konservativ durch Flüssigkeitssubstitution, Nahrungskarenz, Antibiotikagabe und Elektrolytausgleich behandelt werden. Die Operation sollte bald nach der Herstellung der Narkose- und Operationsfähigkeit erfolgen. Kann wegen zu später Diagnosestellung oder aus anderen medizinischen Gründen (zu hohes OP-Risiko) der Patient nicht früh-elektiv innerhalb der ersten 1 - 5 Tage operiert werden [101], sollte die Cholezystektomie dann erst nach 6 Wochen erfolgen [102]. Die laparoskopische Cholezystektomie stellt heute auch die Methode der Wahl bei der Mehrzahl der Patienten mit akuter Cholezystitis dar [101, 102, 103, 104, 105, 106, 107]. 8.5.2H Hintergrundinformationen zu Chirurgische Therapie der akuten Cholezystitis 8.5.3 Chirurgische Therapie der Gallenblasensteine bei Schwangeren
8.5.3H Hintergrundinformationen zu Chirurgische Therapie der Gallenblasensteine bei
Schwangeren 8.5.4 Diagnostische Maßnahmen vor einer Cholezystektomie
Die Sonographie ist die Methode der Wahl für die Diagnostik von Gallenblasensteinen mit einer Sensitivität von 95 % für Steine, die größer als 2 mm sind [23]. Darüberhinaus kann die Sonographie einen Hinweis auf ein gleichzeitiges Gallenblasenkarzinom oder Polypen geben. Die Sonographie ist besonders nützlich bei der Diagnose der akuten Cholezystitis [23]: Pericholezystische Flüssigkeit und Verdickung der Gallenblasenwand > 4 mm sind unspezifische Hinweise auf eine Cholezystitis, während das sonographische Murphy-Zeichen mit einer Sensitivität von 90 % sehr spezifisch für eine akute Cholezystitis ist [118]. Für die Diagnose einer akuten Cholezystitis beträgt die Sensitivität der Sonographie 91 % und die Spezifität 79 % [23]. Die präoperative Bestimmung von Cholestase-Enzymen, Transaminasen, Bilirubin ist notwendig, um den Verdacht auf Gallengangssteine oder eine vorbestehende Leberkrankheit weitgehend auszuschließen [24, 25, 26]. Keine Operation sollte ohne Kenntnis der Gerinnungsparameter Prothrombinzeit (Quick) und Thrombozyten durchgeführt werden. Ein präoperatives Blutbild einschließlich der Bestimmung von Hämoglobin und Leukozyten gehört zum Standard, um bei möglichen Komplikationen (Blutung, postoperative Entzündung) den Verlauf beurteilen zu können. Eine Ösophago-Gastro-Duodenoskopie ist bei einer geplanten Cholezystektomie nicht generell erforderlich. Sie sollte jedoch dann durchgeführt werden, wenn eine Ulkusanamnese besteht, der Patient nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) einnimmt oder uncharakteristische Beschwerden im Oberbauch bestehen. Die endoskopische retrograde Cholangiographie (ERC) ist der diagnostische Goldstandard für die Choledocholithiasis mit einer Sensitivität und Spezifität von über 90 % [34, 36, 57]. Frühe Studien weisen auf eine Nachweisgenauigkeit (Sensitivität und Spezifität) der Endosonographie für Gallengangssteine von über 90 % hin [31, 56, 57]. Der endoskopische Ultraschall (EUS) besitzt bei entsprechender Untersuchererfahrung eine nahezu 100 %ige Sensitivität sowie hohe Spezifität (97 %) zur Detektion von Gallengangsteinen [31, 56, 57]. Eine neuere Studie geht von einer Sensitivität von 93 % und von einer Spezifität von 97 % für die Endosonographie aus [34]. In einer anderen, prospektiven Studie wurde die Genauigkeit für die Diagnose von Gallengangssteinen mit 93 % angegeben [42]. Das Verfahren ist jedoch nicht in allen Kliniken vorhanden und ist nicht therapeutisch einsetzbar. Gallenwege und Gallenblase lassen sich auch mit der Magnetresonanzcholangiographie (MRC) erfolgreich darstellen [40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 38, 39]. Die Indikation für eine MRC ist dann gegeben, wenn die ERC bei Gallengangsteinverdacht keine diagnostische Information ergibt bzw. misslingt. 8.5.4H Hintergrundinformationen zu Diagnostische Maßnahmen vor einer Cholezystektomie 8.6 Konservative Therapie der Gallenblasensteine 8.6.1 Konservative Therapie der Gallenblasensteine - allgemein
Wünscht der Patient eine nichtoperative Behandlung und bestehen keine Kontraindikationen, so kann die konservative Therapie mit und ohne extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) durchgeführt werden. Das Rezidivsteinrisiko ist jedoch nicht unerheblich. Es liegt nach publizierten Studien bei Solitärsteinen bis 2 cm bei 33 % innerhalb der ersten 5 Jahre nach erfolgreicher ESWL [121, 122], bei multiplen Steinen < 5 mm bei ca. 50 % nach den ersten 5 Jahren nach erfolgreicher Therapie [123]. Daten zum Rezidivsteinrisiko jenseits der ersten 5 Jahre nach konservativer Therapie sind für eine valide Abschätzung zu spärlich. Möglicherweise nimmt das kumulative Risiko weiter zu [124]. 8.6.1H Konservative Therapie der Gallenblasensteine - allgemein 8.6.2 Konservative Therapie der Gallenblasensteine - Indikation
Die konservative Therapie sollte den Patienten vorbehalten werden, die eine Operation ablehnen oder ein erhöhtes operatives Risiko aufweisen [124, 125]. Die Komplikationen der Cholezystolithiasis (Cholezystitis, Cholangitis, biliäre Pankreatitis) bedürfen rasch einer interventionellen Behandlung. Die Wahrscheinlichkeit, innerhalb eines Jahres erneut eine
Komplikation zu entwickeln, liegt bei 30-50 % [59, 60]. Da die konservative Therapie mehrere Monate bis zu einem Jahr benötigt, um Steinfreiheit zu erzielen, ist das Risiko, vor dem Behandlungserfolg eine erneute Komplikation zu erleiden, in dieser Patientengruppe zu hoch. 8.6.3 Konservative Therapie der Gallenblasensteine - Litholyse
8.6.3H Konservative Therapie der Gallenblasensteine - Litholyse 8.6.4 Konservative Therapie der Gallenblasensteine - Untersuchungen vor Entscheidung zur konservativen Therapie
8.6.4H Hintergrundinformationen zu Konservative Therapie der Gallenblasensteine - Untersuchungen vor Entscheidung zur konservativen Therapie 8.6.5 Konservative Therapie der Gallenblasensteine - Lithotripsie
8.6.5H Hintergrundinformationen zu Konservative Therapie der Gallenblasensteine - Lithotripsie 8.6.6 Konservative Therapie der Gallenblasensteine - Rezidivsteinbehandlung
8.6.6H Hintergrundinformationen zu Konservative Therapie der Gallenblasensteine -
Rezidivsteinbehandlung 8.6.7 Konservative Therapie der Gallenblasensteine - Untersuchungen vor konservativer Therapie
8.7 Therapie der Gallengangssteine 8.7.1 Therapie der Gallengangssteine - Indikation und allgemeine Informationen
Die Daten zum natürlichen Verlauf von Gallengangssteinen - insbesondere von asymptomatischen - sind nicht ausreichend. Man nimmt aber eine relativ hohe kumulative Komplikationsrate (ca. 25 %) asymptomatischer Gallengangsteine an, die deutlich höher als bei der asymptomatischen Cholezystolithiasis liegt [143]. Hieraus leitet sich die Empfehlung zur Therapie ab. 8.7.2 Therapie der Gallengangssteine - Papillotomie
8.7.2H Hintergrundinformationen zu Therapie der Gallengangssteine - Papillotomie 8.7.3 Therapie der Gallengangssteine - Vorgehen bei Misslingen der ERC oder PTC
8.7.3H Hintergrundinformationen zu Therapie der Gallengangssteine - Vorgehen bei Misslingen der ERC oder PTC 8.7.4 Therapie der Gallengangssteine - Therapeutisches Splitting
8.7.4H Hintergrundinformationen zu Therapie der Gallengangssteine - Therapeutisches Splitting 8.7.5 Therapie der Gallengangssteine - Vorgehen bei Cholangitis und Pankreatitis
8.7.5H Hintergrundinformationen zu Therapie der Gallengangssteine - Vorgehen bei
Cholangitis und Pankreatitis 8.7.6 Therapie der Gallengangssteine - Mit oder ohne Cholezystektomie?
8.7.6H Hintergrundinformationen zu Therapie der Gallengangssteine - Mit oder ohne Cholezystektomie? 8.7.7 Therapie der Gallengangssteine - Extraktion durch die intakte Papille?
8.7.7H Hintergrundinformationen zu Therapie der Gallengangssteine - Extraktion durch
die intakte Papille? 8.7.8 Therapie der Gallengangssteine - Hochrisikopatienten
8.7.8H Hintergrundinformationen zu Therapie der Gallengangssteine - Hochrisikopatienten 8.7.9 Therapie der Gallengangssteine - Rezidivprophylaxe
8.7.9H Hintergrundinformationen zu Therapie der Gallengangssteine - Prophylaxe 9. Oberbauchbeschwerden nach Cholezystektomie (Postcholezystektomiesyndrom) Fortbestehende Oberbauchbeschwerden nach Cholezystektomie können durch in den Gallengängen verbliebene oder neu aufgetretene Konkremente, Gallengangs- oder Papillenstenosen und -strikturen oder Spasmen verursacht werden. Insbesondere bei erhöhten Laborwerten für ALT oder AP muss an diese Ursachen gedacht werden. Häufig haben die persistierenden Beschwerden aber auch andere Gründe. Postoperativ neu aufgetretene Magen- oder Darmerkrankungen können ursächlich sein. Sie können aber auch schon präoperativ bestanden haben und zu einer inkorrekten Cholezystektomieindikation geführt haben. Nicht zuletzt können auch Verwachsungen nach der Operation ursächlich für die Beschwerden sein.
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