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Asthma Diagnose und Therapie Evidenzbasierte Leitlinie zu Diagnose und Therapie.
Version 01/2004 Haupttext Therapie
Das Therapieziel
bei der Behandlung des Asthma bronchiale besteht in einer weitgehenden Symptomfreiheit und der frühestmöglichen Behandlung von Exazerbationen.
Es besteht eine starke Korrelation zwischen der allergischen Sensibilisierung gegenüber typischen, in der Luft vorhandenen Allergenen und der späteren Entwicklung eines Asthma bronchiale. Ebenso besteht eine deutliche Assoziation zwischen der Allergenexposition in der frühen Kindheit und der Sensibilisierung dieser gegenüber. Bisher konnte aber eine Asthmaentwicklung, ausgelöst durch die Allergenexposition, nicht belegt werden [316]. Weiteres unter 4.2.1.1.1.H Allergenkarenz Hintergrundinformationen Review und Metaanalyse von 8183
Probanden über einen Zeitraum von im Mittel vier Jahren zeigten einen signifikanten protektiven Effekt des Stillens gegenüber der Entwicklung einer Asthmaerkrankung. Am größten war dieser Effekt bei Kindern mit Atopieanamnese in der Familie [194].
Andere Studien lassen dagegen den Nutzen des Stillens mit Muttermilch zur Primärprophylaxe des Asthmas fraglich erscheinen [645, 504]. Stillen sollte empfohlen werden, da es neben anderen positiven Effekten wahrscheinlich dazu beiträgt, Giemen im Kleinkindalter und möglicherweise einer späteren Asthma-Erkrankung vorzubeugen. (A)
Ein längerfristig vorbeugender Effekt auf die Entwicklung von Allergien und Asthma mit modifizierten Milchpräparaten (mit Getreidehydrolysaten, Kasein oder Soja) konnte nicht nachgewiesen werden. Das sehr unterschiedliche Design der Studien erschwert jedoch eine systematische Auswertung [519]. Es existieren epidemiologische Hinweise darauf, dass der Genuss von Fischöl vor kindlichem Asthma schützen könnte [250]. Studien zur Fischölgabe während der Schwangerschaft und nach der Geburt werden derzeit durchgeführt.
Die ‚Hygiene-Hypothese‘ besagt, dass der frühe Kontakt zu Mikroorganismen allergische Reaktionen unterdrückt und damit unter anderem eine Asthmaerkrankung verhindern kann [253]. Diese Hypothese wird von epidemiologischen Studien gestützt [575, 101]. Eine doppelblinde randomisierte Studie mit Lactobacillus CG zeigte eine Reduktion der Inzidenz des atopischen Ekzems, jedoch keinen Einfluss auf die IgE-Sensibilisierung. Die Gruppengröße und das gewählte Zeitfenster erscheinen jedoch zu gering, um valide Aussagen treffen zu können [281]. Aktuell können hierzu keine Empfehlungen gegeben werden, da es an qualitativ guten Interventionsstudien mangelt.
Studien zur allergen-spezifischen Hypo- oder Desensibilisierung (auch spezifische Immuntherapie (SIT) genannt) durch subkutane Injektionen von steigenden Allergendosen wurden systematisch untersucht [9, 10, 491]. Diese Reviews fanden einen durchgehend positiven und anhaltenden Effekt dieser Therapie bezüglich Asthmasymptomen, Medikamentenbedarf, Lungenfunktion und bronchialer Hyperreagibilität gegenüber der Placebogabe. In diesen Studien wurden Hausstaubmilben-Allergene, Pollen, Hunde- und Katzenhaare sowie Schimmelpilze untersucht. Ein Cochrane-Review beschreibt einen positiven Effekt (Reduktion der Asthmasymptome und des Medikamentenverbrauchs) der Immuntherapie (Sekundärprävention; 4.2.2.1) und außerdem eine mögliche Reduktion des Etagenwechsels (Primärprävention) [10]. Die Rolle der
Immuntherapie in der Primär- und Sekundärprävention ist dennoch bisher nicht ausreichend belegt, da keine doppelblinden randomisierten Studien vorliegen. Es existieren jedoch keine kontrollierten Studien, die die medikamentöse Standardtherapie und die Immuntherapie in ihrer Wirkung direkt vergleichen. Die Herstellung der Allergenextrakte, ihre Dosierung und die Dauer der Therapie wurden bis jetzt noch nicht ausreichend standardisiert. Die potentiellen Risiken der Immuntherapie und deren Kosten müssen daher im Einzelfall gegenüber der konventionellen Pharmakotherapie abgewogen werden. Die Indikationsstellung und Durchführung der Immuntherapie sollten in der Hand des Pneumologen liegen. => Die Immuntherapie kann Asthmasymptome und den Medikamentenverbrauch vermindern, das Ausmaß ihres therapeutischen Wertes im Vergleich zu anderen Therapien ist bisher nicht ausreichend belegt.
Es findet sich keine Evidenz für die Induktion eines atopischen Asthma bronchiale durch die Exposition gegenüber Tabakrauch oder anderen Formen der Luftverschmutzung. Die kindliche Atemwegsfunktion wird durch Tabak-Rauchen während der Schwangerschaft negativ beeinflusst. Dies kann zu kindlichem Giemen prädisponieren [146, 203, 335, 336, 649]. Auch in anderen Aspekten ist das mütterliche Rauchen während der Schwangerschaft schädlich. Bei der Raucherentwöhnung sollte der Hausarzt bzw. der Lungenfacharzt eine zentrale Rolle spielen. Eine Qualifikation ist über zertifizierte ärztliche Fortbildungskurse zur Raucher-Entwöhnung möglich. Weiterführende Informationen z.B.: http://www2.lifeline.de/infoline/raucherentwoehnung/ oder www.rauchfrei-werden.de. Eltern und werdende Eltern, die rauchen, sollten auf die vielfältigen negativen Effekte des Rauchens auf die Gesundheit ihrer Kinder, wie auch den des kindlichen Giemens, hingewiesen werden. Sie sollten angemessene Unterstützung angeboten bekommen, um mit dem Rauchen aufzuhören. (B)
Es existieren einige Studien zur Primärprävention des Asthmas durch die Gabe von Medikamenten. Dieser Effekt auf die Mastzellen und die eosinophilen Granulozyten könnte für die Primärprävention bei bestimmten Risikogruppen verantwortlich sein. Kinder, die Ketotifen einnahmen (2 Studien mit 206 Kindern mit Erkrankungen aus dem atopischen Formenkreis (nicht Asthma) bzw. Kinder, welche aufgrund einer atopischen Diathese als gefährdet einzustufen waren), litten ein und drei Jahre lang seltener unter Asthma als Kinder, die Placebo erhielten [89, 262]. In einer dritten Studie, in der Cetirizin eingesetzt wurde, hatte die Medikamentengabe nach 18 Monaten keinen Einfluss auf die Gesamtgruppe, jedoch litten die Kinder mit Neurodermitis und einer Sensibilisierung gegenüber Hausstaubmilben oder Pollen seltener unter einem Asthma bronchiale. Cetirizin hatte auch einen positiven Effekt auf die Ausprägung der Neurodermitis und verringerte das Auftreten von Urtikaria [622]. Eine Pharmakotherapie zur Primärprävention von Asthma kann derzeit nicht empfohlen werden (C).
Allergenkarenz kann helfen, die Schwere der Asthmasymptome zu mildern. Erwiesenermaßen nehmen Asthmasymptome bei steigender Allergenexposition zu, die
Lungenfunktion verschlechtert sich [437, 535, 565]. Patienten, die hohen Allergenkonzentrationen ausgesetzt sind, müssen intensiver behandelt werden, werden häufiger stationär behandlungspflichtig und sterben häufiger im Asthmaanfall [445]. Es existieren allerdings keine evidenzbasierten Studien zur Auswirkung von veränderter Allergenexposition auf Mortalität und Morbidität. Unkontrollierte Studien zeigen eine Symptombesserung in hypoallergener Umgebung (z.B. Hochgebirge) [446, 441, 554]. Diese Ergebnisse lassen sich jedoch nicht unbedingt auf die Allergenkarenz übertragen.
Eine Hausstaubmilbensanierung kann nach Evidenzkriterien und unter Kostengesichtspunkten derzeit noch nicht als prophylaktische Maßnahme bei hausstaubmilben-sensibilisierten Asthmapatienten empfohlen werden. Es existieren zwei Cochrane Reviews zum Thema der Hausstaubmilbensanierung und Asthmabehandlung [212, 213]. Der erste beurteilte physikalische und chemische Maßnahmen der Hausstaubmilbensanierung als ineffektiv und empfahl diese nicht als prophylaktische Maßnahme bei Patienten mit Sensibilisierung gegenüber Hausstaubmilben. In einer Ergänzung wurde festgestellt, dass physikalische Maßnahmen Asthmasymptome reduzieren könnten [213] . In den untersuchten Studien wurden unterschiedliche physikalische und/oder chemische Verfahren zur Hausstaubmilbensanierung eingesetzt. In der Metaanalyse fand sich bzgl. der Asthmasymptome kein Unterschied zwischen den Interventions- und den Kontrollgruppen. Die Studien waren jedoch sehr heterogen ausgelegt und teilweise nicht ausreichend verblindet [213]. In Familien hausstaubmilben-sensibilisierter Asthmatiker sollten physikalische Maßnahmen empfohlen werden, wenn eine Motivation zur Veränderung zu erkennen ist. Zu nennen sind im wesentlichen milbendichte Matratzenbezüge, Abschaffung von Teppichen und Plüschtieren, das Abdecken
von Polstermöbeln, das Waschen der Bettwäsche bei hohen Temperaturen sowie das Trockenhalten der Wohnräume [135, 446, 620].
Zur Abhängigkeit zwischen Haustierkontakt und Asthmasymptomen in der Sekundärprophylaxe existieren keine randomisierten Studien. Grundsätzlich sollte bei Sensibilisierung gegenüber Tierhaaren das Tier nicht ins Schlafzimmer gelassen und die Räume regelmäßig staubgesaugt werden [450, 603, 640]. Viele Fachleute sind
der Meinung, dass in Haushalten von Asthmapatienten mit Sensibilisierung gegenüber Tierhaaren das Haustier abgeschafft werden sollte. Es gibt, im Gegenteil, Hinweise, dass eine Exposition mit hohen Allergenkonzentrationen zu
einer Toleranzentwicklung führen kann [447].
Der Zusammenhang zwischen Passivrauchen
und Lungengesundheit ist ausführlich untersucht worden [578]. Bei Kindern unter drei Jahren besteht ein direkter Zusammenhang zwischen elterlichem Rauchen und dem Auftreten von Erkrankungen der unteren Atemwege. Säuglinge, deren Mütter rauchen,
haben ein vierfach erhöhtes Risiko innerhalb des ersten Lebensjahres Giemen zu entwickeln [146]. Die Exposition mit Tabakrauch im Wohnumfeld beeinflusst die Schwere des kindlichen Asthmas [146, 305, 357, 579, 580]. Eine Studie des US Institute of Medicine zeigte bei Vorschulkindern einen direkten Zusammenhang zwischen Tabakrauchexposition und Asthmaexazerbation. Bei durchschnittlicher Exposition fand sich ein um 30 % erhöhtes Risiko Asthmasymptome zu entwickeln [265]. Eine kleine Studie fand Hinweise, dass Eltern, die mit dem Rauchen aufhören, die Schwere des Asthmas ihrer Kinder positiv beeinflussen können [387]. Eltern, die rauchen, sollten auf die negativen Effekte des Rauchens auf ihre eigene und die Gesundheit ihrer Kinder hingewiesen werden. Sie sollten angemessene Unterstützung angeboten bekommen, um mit dem Rauchen aufzuhören (B). Bei Jugendlichen, die mit dem Tabak- Rauchen anfangen, steigt die Wahrscheinlichkeit, ein Asthma bronchiale zu entwickeln oder bei bereits bestehendem Asthma im Erwachsenenalter weiter daran zu leiden (B). Eine kleine Studie zeigte bei 14 jährigen Kindern, die zu Rauchen anfingen, ein relatives Risiko, in den nächsten 6 Jahren an
Asthma zu erkranken [461]. => Mit dem Tabak-Rauchen aufzuhören fördert die Gesundheit und sollte daher stets empfohlen werden. Die Schwere der Asthmasymptome kann hierdurch positiv beeinflusst werden. Nachgewiesenermaßen steigt die Inzidenz von Asthma und Atopie beim Umzug aus einer Gegend mit hohem Schwefeldioxydgehalt der Luft (Kohlenverbrennung) in eine Gegend mit niedrigem Schwefeldioxydgehalt und hohem Anteil von Dieselabgasgehalt der Luft [345, 629, 473, 402]. In Großbritannien ist die Inzidenz von Asthma bei 12 bis 14 jährigen Kindern in ländlichen Gebieten höher als in der Stadt [285]. Dies kann jedoch vielfältige Ursachen haben. Obwohl im Labor nachgewiesen werden konnte, dass verschiedene Luftschadstoffe die Reaktion von Asthmatikern auf Allergen verstärken können, fehlen hierfür epidemiologische Daten [121]. Es existieren Untersuchungen, die einen Zusammenhang von Luftverschmutzung und der Auslösung von Asthmaanfällen oder der Exazerbation
eines chronischen Asthmas nahe legen. Diese Einflüsse erscheinen jedoch gegenüber den infektgetriggerten Exazerbationen marginal.
Ein Cochrane Review [458] fand keinen Effekt des körperlichen Trainings auf Peak-flow, FEV1, FVC oder VE max.
Die maximale Sauerstoffaufnahme, maximale Herzfrequenz und Leistungsbreite stiegen jedoch signifikant an. Fast alle Studien berücksichtigten die Gefahr des Anstrengungsasthmas und konnten dieses Phänomen beobachten. Ein Cochrane Review bewertete zwei Studien an 55 Kindern, bei der ein positiver Effekt einer Familientherapie zusätzlich zur medikamentösen Behandlung dokumentiert werden konnte [422]. Die kleine Gruppengröße erschwert die Empfehlung einer solchen Behandlung. => Bei schwer einstellbarem kindlichen Asthma kann die Familientherapie im Einzelfall eine sinnvolle Ergänzung zur Pharmakotherapie darstellen.
Nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin können Medikamente der Naturheilkunde, der traditionell chinesischen Medizin [259] und der Homöopathie [328] nicht zur Behandlung des Asthma bronchiale empfohlen werden. Ebenso gibt es keinen Nachweis einer Wirksamkeit von Akupunktur [329, 254], manueller Therapie [ 254], Luftionisation [621], Entspannungs- und Atemtherapie und Yoga [252]. Es wird ein Zusammenhang zwischen geringer Magnesiumaufnahme und erhöhter Asthmaprävalenz vermutet. Eine Interventionsstudie mit Magnesiumgabe fand Hinweise auf eine Verringerung von bronchialer Hyperreagibilität und Giemen [76]. Studien zur Gabe von Natrium und Antioxydantien wie Selen und Vitamin C zeigten wenig oder keinen Effekt bei der Behandlung des Asthma bronchiale [562].
In vitro Studien legen nahe, dass die Nahrungsanreicherung mit Omega n-3 Fettsäuren, wie sie vor allem in Fischöl vorkommen, die mit der Asthmaerkrankung verbundene Entzündungsreaktion reduzieren könnte [28]. Kontrollierte Studien an kleinen Patientenkollektiven haben ein solches Ergebnis nicht zeigen können. Ein Cochrane Review fand keine Evidenz für die Wirksamkeit der Fischöl-Gabe bei Patienten mit Asthma bronchiale [642].
Mehrere Studien geben Hinweise darauf, dass Übergewicht ein erhöhtes Risiko für Asthma darstellt. Als Ursachen werden hier mechanische Atemhindernisse und Reflux diskutiert [27, 202, 108, 613, 107]. Außerdem gibt es Hinweise darauf, dass übergewichtige Asthmatiker mehr Symptome entwickeln als nicht-übergewichtige Asthmatiker [52]: Bei übergewichtigen Patienten mit Asthma wird eine Körpergewichtsreduktion empfohlen. (A) Gastroösophagealer Reflux findet sich unter 4.5.5 .
=> Grundsätzlich kann die Meidung von Trigger-Faktoren der Exazerbation eines Asthma bronchiale vorbeugen. Hierzu gehören unter anderen:
Eine Asthmaschulung kann Angst und Depressionen mindern sowie die Lebensqualität und körperliche Belastbarkeit verbessern [91, 96, 561]. Asthmaschulungen können in der täglichen Praxis oder als strukturierte Patientenkurse durchgeführt werden. Jede Konsultation wegen einer Asthmaerkrankung gibt dem Arzt die Möglichkeit der fortgesetzten Patientenschulung. Das Wissen des Patienten über seine Erkrankung und sein Umgang mit Hilfsmitteln (Peak-flow-Meter und / oder Inhalationsgerät) kann überprüft und vertieft werden. Hierbei spielt es keine Rolle, ob der Patient in der hausärztlichen Praxis, vom Lungenfacharzt oder in der Notaufnahme eines Krankenhauses gesehen wird. Die Patientenschulung sollte stets als dynamischer Prozess in der Arzt-Patientenbeziehung und nicht als singuläres Ereignis betrachtet werden.
Patienten sollten ihre Asthmaerkrankung verstehen, jedoch am Anfang nicht mit zu vielen Informationen überfordert werden. (C) In der Praxis sollte eine Checkliste zur Patientenschulung zur Anwendung kommen. (A)
Diese Checkliste soll lediglich als Anregung dienen und sollte den speziellen Bedürfnissen der Zielgruppe angepasst werden. Ziel der Asthmaschulung ist es, eine verbesserte und effektivere Selbstbehandlung durch den Patienten oder seinen Betreuer zu ermöglichen. Die zu vermittelnden Inhalte müssen je nach sozialem Stand, intellektuellen Möglichkeiten, Schweregrad der Erkrankung und Patientenalter unterschiedlich dargestellt werden.
Für die Aufklärung über ein neu diagnostiziertes Asthma bronchiale benötigt man Zeit. Der Patient kann jedoch bei jeder Konsultation nur in begrenztem Umfang Informationen aufnehmen. Die gestellte Diagnose kann den Patienten sehr beunruhigen und viele Fragen aufwerfen. Es erfordert Zeit, die Diagnose zu erläutern und eine adäquate Therapie zu beginnen. Es ist wenig hilfreich, zu diesem Zeitpunkt komplizierte Anweisungen oder Erklärungen zu liefern, jedoch sollten einige grundlegende Punkte im Erstgespräch geklärt werden.
Die zu vermittelnden Inhalte werden beim Erstkontakt und in den Folgekonsultationen besprochen. Die Schulung besteht unter anderem in der Überprüfung der korrekten Handhabung von Inhalationssystemen, der Anwendung des Peak-flow Meters und der Wissensvermittlung zur Symptomkontrolle. Die Patienten sollten ihre Erkrankung und die Therapie so weit verstehen, dass sie die Behandlungsintensität ihren jeweiligen Symptomen anpassen können. Sie sollten wissen, wie sie mit asthmaauslösenden Faktoren umgehen und wann sie medizinische Hilfe in Anspruch nehmen sollten [261, 308, 415].
Viele Patienten, ihre Eltern, Betreuer oder Partner machen sich Sorgen, was sie beim akuten Asthmaanfall tun sollten – wie sie die Verschlechterung der Symptome erkennen, welche Sofortmaßnahmen sie treffen sollen, wie sie medizinische Hilfe anfordern und was sie tun können, während sie auf das Eintreffen des Notarztes oder des Krankenwagens warten [47, 156, 261, 434, 591]. Der Patient muss wissen, dass er immer einen Bronchodilatator bei sich tragen sollte und auf Reisen immer seine Medikamente mitnehmen muss. Vor dem Wochenende und vor Feiertagen sollten die Medikamentenvorräte aufgefüllt werden =>Es ist wichtig diese Dinge bereits früh in der Asthmaschulung bzw. in einer der ersten Konsultationen mit dem Patienten zu besprechen. Entsprechende Anweisungen müssen im Behandlungsplan festgelegt und im weiteren immer wieder angesprochen werden.
Dieser Teil der Schulung konzentriert sich im wesentlichen darauf, eine erneute Einweisung wegen Exazerbation zu verhindern. Hierfür müssen die auslösenden Faktoren (Trigger) des Asthmaanfalls identifiziert werden. Der Patient muss lernen, wie diese zu vermeiden sind bzw. wie in Zukunft damit umgegangen werden soll. Häufig müssen zusätzlich Grundkenntnisse über die Erkrankung aufgefrischt werden. Hierfür wird meist mehr als eine Schulungssitzung benötigt. Die Sequenz von Patientenschulung, Entlassungsanweisung und individualisiertem Behandlungsplan sollten auch im häuslichen Umfeld beibehalten werden.
Das Einbinden einer Fachkraft (Arzthelferin, Krankenschwester, -Pfleger oder MTA) in die Patientenschulung, kann dem Arzt viel Arbeit abnehmen, setzt jedoch eine entsprechende Weiterbildung der Mitarbeiter voraus (siehe auch 7.12.1.2.H). Patienten erleben häufig, dass eine Krankenschwester sich bei der Beratung und Schulung mehr Zeit nehmen kann als ein Arzt. Der Betroffene kann sein Asthma dadurch besser verstehen [261, 308]. Viele Patienten sind mit der Menge der vermittelten Information erst einmal überfordert. Daher können Informationsbroschüren neben dem persönlichen Behandlungsplan helfen, die im Rahmen der Erstkonsultation vermittelten Inhalte zu vertiefen. Die Herausgeber dieser Leitlinie bieten im Internet unter www.patientenleitlinien.de eine laiengerecht formulierte Patienteninformation an, die auf den hier verwendeten Aussagen und Empfehlungen beruht. Multimediale Schulungsmaterialien (Animationen, interaktive Filme und Quiz-Aufgaben etc.) finden sich auf englischsprachigen Webseiten (siehe Anhang 8 auf www.patientenleitlinien.de).
Ein individueller und symptomorientierter Behandlungsplan hilft, die Asthmakontrolle zu verbessern [261, 308, 599]. Selbstbehandlungspläne sind in vielen randomisierten kontrollierten Studien und einer Metaanalyse untersucht worden. Sie scheinen eine der effektivsten bekannten Therapieinterventionen in der Routinebehandlung des Asthma bronchiale zu sein [47, 51, 55, 185]. Sie können sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern gleichermaßen eingesetzt werden. Ihre Verordnung kann sowohl vom Arzt als auch von einer geschulten Krankenschwester oder Arzthelferin vorgenommen werden [197, 191]. Normalerweise spielt es keine Rolle, ob hierbei eine regelmäßige Peak-flow-Kontrolle oder ein Symptomtagebuch geführt werden. Computersoftware mit Behandlungsalgorithmen oder internetbasierte Behandlungspläne haben vereinzelt
bereits positive Resultate gezeigt. Ihre Verwendung ist bisher jedoch noch nicht ausreichend untersucht worden und kann daher nur unter Vorbehalt empfohlen werden [415]. Der Behandlungsplan (mündlich und schriftlich) sollte [23, 47, 104]:
Jeder Patient sollte einen individuellen und symptomorientierten Behandlungsplan besitzen. (A) Die Handlungsanweisungen können, je nach Patientenalter und individuellen Möglichkeiten, entweder auf Symptomen und / oder auf Peak-flow-Werten basieren [32, 104, 130, 192, 261, 308, 344, 382, 626]. Gleichzeitig sollte, entsprechend der Handlungsanweisung, ggf. eine Notfallration oraler Steroide rezeptiert werden [344]. Zur Erstellung von individuellen Behandlungsplänen kann es hilfreich sein, standardisierte Vorlagen zu verwenden. Eine Praxis kann natürlich auch ein eigenes Formblatt entwerfen.
Jeder Patient sollte einen individuellen und symptomorientierten Behandlungsplan besitzen. (A) Patienten sollten ihre Asthmaerkrankung verstehen, jedoch am Anfang nicht mit zu vielen Informationen überfordert werden. (C) Alle Asthmapatienten, insbesondere die, die wegen einer Exazerbation bereits stationär behandelt werden mussten, sollten eine strukturierte Asthmaschulung und eine ihren Bedürfnissen angepasste Anleitung zur Selbstbehandlung angeboten bekommen. (A)
Die meisten Studien zum Medikamentengebrauch messen die Compliance anhand der Häufigkeit der Medikamenteneinnahme oder der Häufigkeit einer gewünschten Handlung wie der Triggervermeidung. Viele dieser Studien untersuchen jedoch nicht, ob der Patient auch glaubt, dass sein Verhalten richtig ist oder ob der Patient überhaupt korrekte Instruktionen erhalten hat, wie er seine Medikation einzusetzen hat. Daher vergleichen Compliance-Studien häufig das Patientenverhalten mit einem Idealmodell, welches der Patient gar nicht kennt. Hierin mag der Grund liegen, dass bisher wenig Evidenz zum Zusammenhang von sozialen oder psychologischen Faktoren und Compliance oder zur Verbindung von hoher Compliance und niedriger Morbidität besteht [416]. Im Allgemeinen werden Medikamente vom Patienten eher zu wenig als zu viel eingenommen [118, 273]. Daher sollte bei schlecht kontrolliertem Asthma eine mangelhafte Medikamenteneinnahme vermutet werden. Der regelmäßige Gebrauch von Langzeittherapeutika lässt sich nur schwer überwachen. Eine elektronische Erfassung der Medikamenteneinnahme ist für den häuslichen Gebrauch nicht praktikabel und bietet sich eher für Medikamentenstudien an [54]. Sinnvoll ist eine Kontrolle anhand der Zahl von Verschreibungen. Dies kann durch eine EDV-Erfassung erleichtert werden. Sowohl die Patientenselbsteinschätzung als auch die Bewertung durch das medizinische Behandlungspersonal überschätzen den Gebrauch von prophylaktischen Asthmamedikamenten [54, 68, 118]. =>Die Compliance kann anhand der Verschreibungsintervalle überprüft werden.
Die Faktoren, die den Gebrauch der prophylaktischen Asthmamedikation beeinflussen, sind komplex. Einzelne psychosoziale Aspekte wie das Bestehen einer Depression reichen zur Erklärung nicht aus [63]. In diesem Gebiet sind weitere Studien erforderlich.
Die regelmäßige häusliche Peak-flow-Messung wird selbst in klinischen Studien nur von wenigen Patienten (in einer Größenordnung von bis zu 6 %) durchgeführt [193, 468]. Es besteht wenig Evidenz für den Wert der Peak-flow-Messung als Langzeitinstrument [217]. Dies bedeutet jedoch nicht, dass die Peak-flow-Messung im Fall einer Asthmaexazerbation im häuslichen Bereich nicht sinnvoll eingesetzt werden kann. Auch bei der Diagnosestellung, der Therapieeinstellung, Medikamentenumstellung und bei der Steuerung der Therapie im Rahmen eines Selbstbehandlungsplans hat die Peak-flow-Messung einen etablierten Platz.
Es findet sich keine Evidenz, wie der regelmäßige Gebrauch einer prophylaktischen Asthmamedikation gefördert werden kann. Untersucht wurde die Strategie der Vereinfachung des Therapieregimes durch die Verwendung von fixen Medikamentenkombinationen und die der Patientenschulung. In mittleren bis langen Zeiträumen hat die Verschreibung von Kombinationspräparaten die Einnahme-Compliance nicht verbessert [64, 68, 607]. Die Durchführung von strukturierten Patientenschulungen hat den regelmäßigen Gebrauch von Langzeittherapeutika ebenfalls nicht in allen Fällen verbessert. Eine Verallgemeinerung ist hier jedoch schwierig, da die Programme schwer vergleichbar sind [6, 23, 36, 54, 131, 260]. =>Patienten und Betreuer sollten einfache mündliche und schriftliche Informationen und Behandlungsanweisungen zur Asthmatherapie erhalten.
Ziele der Pharmakotherapie
des Asthma bronchiale sind die Symptomkontrolle einschließlich der nächtlichen Beschwerden und des Anstrengungsasthmas, die Verhinderung von Exazerbationen und das Erreichen der bestmöglichen Lungenfunktion mit einem Minimum von Nebenwirkungen. Grundsätzlich sollte die Asthmatherapie sich an folgenden Richtpunkten orientieren:
NB: Die Evidenz/Empfehlungsklassen beziehen sich auf >12 Jahre; 5-12 Jahre; < 5 Jahre Zur Pharmakotherapie des Asthma bronchiale wird üblicherweise ein Stufenplan eingesetzt, der auf der Klassifikation der Asthmaschweregrade basiert. Hierbei wird zwischen Langzeittherapeutika (Controller) und Bedarfstherapeutika (reliever) unterschieden. Die Zahl der eingesetzten Medikamente sowie deren Dosisintensität und Applikationshäufigkeit werden dem Schweregrad der Erkrankung angepasst. Da Asthma klinisch-pathologisch durch eine chronische Entzündung der Atemwege mit rekurrierenden Exazerbationen charakterisiert ist, besteht die Basis bei persistierendem Asthma aus der regelmäßigen Anwendung eines antiinflammatorischen Medikaments. Jeder Patient mit einem symptomatischen Asthma bronchiale sollte ein kurzwirksames Beta2-Sympathomimetikum (reliever) verschrieben bekommen [406] Jeder Patient mit einem persistierenden Asthma bronchiale (Stufe 2 bis 4) sollte ein antiinflammatorisches Medikament (Controller) verschrieben bekommen [14, 15, 541, 542, 90]. Prinzipiell kann die Asthmakontrolle auf zwei Wegen erreicht werden:
Angestrebt wird immer die optimale Asthmakontrolle bei minimaler Medikamenten-Dosis [627] [551]. Die Effektivität dieser beiden Therapieprinzipien wurde bisher nicht in kontrollierten Studien verglichen. International wird die initial intensive (step-down) Therapie präferiert. Mit einer intensiven Initialtherapie wird in der Regel eine rasche Besserung der Beschwerden und der Lungenfunktion erreicht. Falls innerhalb eines Monats keine ausreichende Krankheitskontrolle erzielt wird, sollten der Behandlungsplan überprüft und ggf. auch die Diagnostik wiederholt werden. Bevor ein Patient ein neues Medikament verschrieben bekommt, sollten Therapiecompliance, Inhalationstechnik und Vermeidung von Triggerfaktoren durch den behandelnden Arzt überprüft werden. Patienten, die häufig kurz wirksame Beta2-Sympathomimetika benötigen, bedürfen einer Revision ihres Behandlungsplans. Entsprechend der Empfehlungen der Deutschen Atemwegsliga [627] und modifiziert nach [551] empfiehlt sich eine der jeweiligen Erkrankungsschwere angepasste Therapie:
Einsatz von inhalierbaren kurzwirksamen Beta2-Sympathomimetika Inhalierbare kurzwirksame Beta2-Sympathomimetika sind Mittel der Wahl. Die
Monotherapie mit inhalierbaren Parasympatholytika (Ipratropiumbromid, Oxitropiumbromid) spielt in der Therapie des Asthma bronchiale praktisch keine Rolle mehr, da die Wirkung etwas später einsetzt [283, 465]. In der Kombination mit inhalativen Beta-2-Sympathomimetika (z.B. als fixe Kombination, z.B. Berodual N®) wird eine um bis zu 50% niedrigere Dosis an Beta-2-Sympathomimetika benötigt, was vor allem für ältere Patienten von Vorteil ist. Es
bestehen Anhaltspunkte, dass eine bessere Bronchodilatation erreicht werden kann, was für Patienten mit einer schweren Atemwegsobstruktion von Bedeutung ist [82, 248, 584]. Viele Studien, die Ipratropiumbromid mit inhalierbaren Be2-Sympathomimetika vergleichen, sind älteren Datums und untersuchen nur kleinere Patientenzahlen [24, 361, 189]. Hierzu siehe auch 4.4.2.2.2. Im Vergleich zur bedarfsadaptierten Gabe besteht keine Evidenz für Nutzen oder Schaden einer regelmäßigen (viermal täglichen) Gabe von inhalierbaren kurzwirksamen Beta2-Sympathomimetika [143, 616]. Inhalierbare kurzwirksame Beta2-Sympathomimetika sollten daher nach Bedarf gegeben werden, es sei denn der Patient profitiert von der regelmäßigen Gabe.
Bei einem intermittierenden (leichtgradigen) Asthma ist die bedarfsadaptierte Inhalation eines schnell wirksamen Beta2-Sympathomimetikums in der Regel ausreichend zur Symptomkontrolle und zur Normalisierung der Lungenfunktion. Falls das Reliever Medikament mehr als zweimal pro Woche benötigt wird, ist die Dauerbehandlung mit einem Controller indiziert [154]. Dies gilt nicht für die belastungsinduzierte Bronchokonstriktion und für Exazerbationen aufgrund viraler Infektionen.
Beginn einer regelmäßigen antientzündlichen Therapie (Controller)
Die antiinflammatorische Therapie mit einem inhalativen Steroid ist die effektivste Behandlung, um gesetzte Therapieziele zu erreichen [14, 15]. Die antiinflammatorische Therapie mit einem inhalativen Steroid ist die effektivste Controller Medikation, um gesetzte Therapieziele zu erreichen. Der Zeitpunkt, zu dem mit der Behandlung mit einem inhalativen Steroid begonnen werden sollte, wurde nie endgültig validiert festgelegt. Es besteht eine gute Evidenz, dass Patienten, die mehr als zwei bis dreimal täglich kurzwirksame Beta2-Sympathomimetika benötigen, mit inhalativen Steroiden behandelt werden sollten. Patienten, die seltener Bronchodilatatoren benötigen, können jedoch durchaus auch von einer Behandlung mit inhalativen Steroiden profitieren. =>Inhalative Steroide sollten den Patienten verschrieben werden, die kürzlich unter einer Exazerbation litten, nächtliche Asthmasymptome aufweisen, Lungenfunktionseinschränkungen aufweisen oder mehr als einmal täglich kurzwirksame Beta2-Sympathomimetika verwenden.
Bei mildem leichten und mittelschwerem Asthma hat die initiale Gabe von sehr hohen inhalativen Steroiddosen keinen zusätzlichen Vorteil [467, 595, 604]. =>Die Dosis des inhalierten Steroids sollte dem Grad der Symptomkontrolle angepasst werden. =>Bei Erwachsenen macht es Sinn, mit 400 µg Beclomethason (BDP) (oder der jeweiligen Äquivalenzdosis eines anderen inhalativen Steroids) und bei Kindern mit 200 µg Budesonid zu beginnen. Kinder unter fünf Jahren benötigen eventuell eine höhere Dosis, falls sich Probleme bei der zuverlässigen Applikation ergeben. =>Die Dosis des inhalativen Steroids sollte auf die geringst mögliche Menge, bei der noch eine gute Symptomkontrolle erreicht werden kann, titriert werden.
Die zur Zeit erhältlichen inhalativen Steroide sind etwas wirksamer, wenn sie in zwei Einzeldosen statt einmal täglich appliziert werden [393, 542]. Verordnen Sie inhalative Steroide zweimal täglich Wenn eine gute Asthmakontrolle erreicht worden ist, kann die tägliche Gesamtdosis versuchsweise auch als Einmaldosis gegeben werden.
Inhalative Steroide sind die antiinflammatorische Therapie der ersten Wahl. Als Alternativen mit geringerer klinischer Wirksamkeit gelten: Cromone werden für die Therapie des leichten milden, persistierenden Asthmas häufig eingesetzt. Sie haben eine hemmende Wirkung auf die Mediatorfreisetzung, die allerdings erst 2-4 Wochen nach Therapiebeginn einsetzt. Da sie nur sehr gering resorbiert werden, haben sie fast keine systemischen Nebenwirkungen, lokal können sie zu Reizerscheinungen bis hin zum Bronchospasmus (selten) führen. Für die Akutbehandlung sind sie nicht geeignet. Für die Behandlung des milden leichten, persistierenden Asthma bronchiale beim Erwachsenen kann zunächst eine inhalative Therapie mit Cromonen versucht werden. Es existieren ferner Studien, die den stabilisierenden Effekt von Nedocromil und Cromoglycinsäure bzgl. der bronchialen Hyperreagibilität und des belastungsinduzierten Asthmas beim Erwachsenen belegen [62, 109, 330, 528]. Obwohl durchaus widersprüchliche Evidenzen hierzu zu finden sind, scheinen Nedocromil und
Cromoglycinsäure sich nicht wesentlich bzgl. Effizienz und Nebenwirkungsprofil zu unterscheiden [288, 309].
Ein positiver klinischer Effekt (Besserung der Asthmasymptomatik, Steigerung der
Lungenfunktion und der Lebensqualität, Reduktion der Steroiddosis und des Relievergebrauchs) konnte in einigen Therapiestudien nachgewiesen werden. Leukotrienrezeptorantagonisten beeinflussen die eosinophile Entzündung durch Hemmung der proinflammatorischen Mediatoren, die bei der Mastzelldegranulation freigesetzt werden [142, 269, 539, 354, 412, 502]. Theophyllin hat einen positiven klinischen Effekt auf Asthmasymptomatik, Lungenfunktion und Gebrauch von Relievern, aber viele unerwünschte Wirkungen und einen engen therapeutischen Bereich, der regelmäßige Spiegelkontrollen notwendig macht [393, 551].
Langwirksame Beta2-Sympathomimetika haben einen gewissen positiven Effekt, werden aber nicht zur primären Langzeittherapie empfohlen [551].
Antihistaminika sind zur alleinigen Asthmabehandlung ineffektiv. Es existieren jedoch Hinweise, dass bei gleichzeitig bestehender allergischer Rhinitis, die Asthmasymptomatik positiv beeinflusst werden kann, wenn die Rhinitis mit neueren Antihistaminika behandelt wird. Eine Zulassung zur Asthmatherapie besteht nicht [35, 606].
Die Basismedikation besteht aus einem inhalativen Steroid in niedriger Dosis. Als Reliever werden schnell wirksame Beta2-Sympathomimetika eingesetzt. Deren steigender Verbrauch oder tägliche Einnahme ist ein sensibler Parameter für den Bedarf der Intensivierung der antiinflammatorischen Therapie. Alternativ kann beim Erwachsenen zunächst eine inhalative Therapie mit Cromonen versucht werden. (A) Der Nutzen von Cromoglycinsäure bei Kindern ist nicht erwiesen. (A)
Hinzunahme eines weiteren Medikamentes Bevor ein Patient ein neues Medikament verschrieben bekommt, sollten Therapiecompliance, Inhalationstechnik und Vermeidung von Triggerfaktoren erneut durch den behandelnden Arzt überprüft werden. Die Dauer der versuchsweisen Hinzunahme eines weiteren Medikamentes hängt von dem geplanten Therapieziel ab. So kann man in relativ kurzer Zeit (Tage oder Wochen) abschätzen, ob eine neue Therapie das nächtliche Erwachen durch Asthmasymptome verhindert. Die Vermeidung von Exazerbationen oder der Versuch der Reduktion einer oralen Steroidmedikation durch eine Therapieergänzung kann einen längeren Behandlungszeitraum (Wochen oder Monate) erfordern. Wenn sich durch die Hinzunahme des neuen Medikaments kein Therapiererfolg einstellt, sollte das Medikament wieder abgesetzt werden.
Die Dosis eines inhalativen Steroids, bei der die Hinzunahme eines weiteren Medikaments sinnvoll ist, ist nicht bekannt. Die Hinzunahme weiterer Therapieprinzipien zu den inhalativen Steroiden wurde bei Erwachsenen bei Dosen von 200 bis 1000 µg und bis zu 400 µg bei Kindern untersucht [549]. Viele Patienten profitieren bereits bei so niedrigen Dosen inhalativer Steroide wie 200 µg mehr von der Hinzunahme eines weiteren Medikaments als von der Erhöhung der Steroiddosis. Außerdem nehmen die systemischen Nebenwirkungen des inhalativen Steroids bei Dosen über 800 µg deutlich zu. Eine obere Dosisgrenze, ab welcher die Therapieerweiterung durchgeführt werden muss, kann jedoch nicht definiert werden. Bevor bei Erwachsenen mehr als 800 µg und bei Kindern mehr als 400 µg BDP (oder Äquivalenzdosis) gegeben werden, sollte die Therapie um ein zusätzliches Medikament erweitert werden.
Bei erwachsenen Patienten, die zwischen 200 und 800 µg BDP/Tag und Kindern, die 400 µg BDP/Tag inhalieren, bieten sich folgende Therapieoptionen an: An erster Stelle bietet sich der Einsatz langwirksamer Beta2-Sympathomimetika an, die die Lungenfunktion und die Asthmasymptome verbessern und die Zahl der Exazerbationen reduzieren [49, 297]. Die Therapieergänzung zur Gabe von inhalativen Steroiden besteht bei Erwachsenen und Kindern über 5 Jahre primär in der Gabe von langwirksamen Beta2-Sympathomimetika. Zeigt die Gabe des langwirksamen Beta2-Sympathomimetikums keine Wirkung, beenden Sie die Gabe und erhöhen die Dosis des inhalativen Steroids auf 800 µg/Tag (Erwachsene) oder 400 µg/Tag (Kinder), falls diese Dosis nicht bereits gegeben wurde. Zeigt die Gabe des langwirksamen Beta2-Sympathomimetikums eine Wirkung, bleibt aber die Asthmakontrolle trotzdem inadäquat, erhöhen Sie die Dosis des inhalativen Steroids auf 800 µg/Tag (Erwachsenen) oder 400 µg/Tag (Kinder) [550]. Bleibt
die Asthmakontrolle trotz Gabe von langwirksamen Beta2-Sympathomimetika inadäquat, sollte die Dosis des inhalativen Steroids auf 800 µg/Tag (Erwachsene) oder 400 µg/Tag (Kinder) erhöht werden.
=> Falls die Asthmakontrolle nach versuchsweisem Einsatz von langwirksamen Beta2-Sympathomimetika und einer Dosiserhöhung der inhalativen Steroide inadäquat bleibt, sollte die Hinzunahme eines weiteren Medikaments wie Leukotrienrezeptorantagonist, Theophyllin oder eines oralen langwirksamen Beta2-Sympathomimetikums (nur bei Erwachsenen) erwogen werden. => Die Hinzunahme von Parasympatholytika (Ipratropiumbromid) hat normalerweise keinen therapeutischen Wert [549]. Die Hinzunahme von Cromonen verspricht nur marginale positive Effekte [413]. => Bei Patienten mit einem klinisch stabilen Asthma, die inhalative Steroide verwenden, hat keine Therapieergänzung mehr Wirkung im Sinne einer Reduktion der inhalativen Steroiddosis gezeigt als die Gabe von Placebo.
Bezüglich der Effektivität ergibt sich kein Unterschied, ob inhalatives Steroid und langwirksames Beta2-Sympathomimetikum getrennt oder als Kombinationspräparat appliziert wurden [550].
Unbefriedigende Asthmakontrolle trotz Gabe von mittleren Dosen inhalativer Steroide und einem Zusatzmedikament: Hinzunahme eines vierten Medikaments Bei einer kleinen Gruppe von Patienten lässt sich durch bedarfsadaptierte Inhalation eines kurzwirksamen Beta2-Sympathomimetikums, inhalativen Steroiden (800 µg/Tag) und einem weiteren Medikament (meist ein langwirksames Beta2-Sympathomimetikum) keine zufriedenstellende Asthmakontrolle erreichen. Für diese spezielle Patientengruppe existieren nur wenige klinische Studien, die die Therapieentscheidung beeinflussen können. Die folgenden Empfehlungen basieren auf einer Extrapolation von Studien zur Hinzunahme von Medikamenten zu inhalativen Steroiden und auf früheren Leitlinien [551].
Falls die Asthmakontrolle bei Gabe von 800 µg BDP/Tag (Erwachsene) oder 400 µg BDP/Tag (Kinder) und eines langwirksamen Beta2-Sympathomimetikums unbefriedigend bleibt, sollten folgende Therapieoptionen erwogen werden: Es existieren keine kontrollierten Studien, welche Therapieoption hier die beste ist. Ist ein Versuch der Therapieergänzung erfolglos, sollte die Gabe des Medikaments beendet werden (oder eine erhöhte inhalative Steroiddosis auf die Ausgangsdosis zurückgesetzt werden). Bevor eine weitere Therapieintensivierung (Stufe 4) vorgenommen wird, sollten Patienten und insbesondere Kinder mit schlecht eingestelltem Asthma unbedingt lungenfachärztlich vorgestellt werden.
Dauerhafter oder häufiger Gebrauch oraler Steroide
Die orale
bzw. systemische Steroiddauertherapie (z.B. länger als drei Monate) oder die häufige Gabe oraler Steroide als Stoßtherapie birgt das Risiko erheblicher Nebenwirkungen.
Das Therapieziel besteht darin, mit der geringstmöglichen oralen Steroiddosis auszukommen, die noch eine adäquate Asthmakontrolle gewährleistet oder längerfristig ganz ohne orale Steroide auszukommen. Die Gabe von inhalativen Steroiden ist die effektivste Methode, die Notwendigkeit der Langzeitgabe von oralen Steroiden zu reduzieren. Es gibt nur wenig Evidenz, dass Theophyllin, langwirksame Beta2-Sympathomimetika oder Leukotrienrezeptorantagonisten in der Lage sind, den Bedarf an oralen Steroiden zu reduzieren. Sie können jedoch Symptome lindern und die Lungenfunktion verbessern. Bei Erwachsenen wird zur Senkung oder Eliminierung des oralen Steroidbedarfs empfohlen, falls dies erforderlich ist, die Dosis des inhalativen Steroids auf bis zu 2000 µg BDP/Tag zu steigern. Bei Kinder zwischen 5 und 12 Jahren sollten Dosen von mehr als 1000 µg BDP/Tag nur nach sorgfältiger Überlegung eingesetzt werden. Über einen Zeitraum von sechs Wochen kann ein Therapieversuch mit langwirksamen Beta2-Sympathomimetika, Theophyllin und
Leukotrienrezeptorantagonisten unternommen werden. Falls sich der orale Steroidbedarf, die klinische Situation oder die Lungenfunktion nicht bessern, sollte das Medikament wieder abgesetzt werden. Immunsuppressiva wie Methotrexat, Cyclosporin und Gold können eine Einsparung oraler Steroide bewirken. Diese Medikamente haben jedoch erhebliche Nebenwirkungen. Es besteht keine Evidenzbasis, dass ihre Wirkung nach dem Absetzen weiter anhält und ihre Wirkung ist insgesamt schlecht vorhersagbar [547]. =>Immunsuppressiva wie Methotrexat, Cyclosporin und Gold können versuchsweise über drei Monate gegeben werden, wenn andere Therapien fehlgeschlagen haben. Es muss streng auf Nebenwirkungen der Therapie geachtet werden. Die Behandlung sollte nur in Zentren mit diesbezüglicher Erfahrung erfolgen. Colchicin und intravenöse Gammaglobuline sind in der Asthmatherapie nicht von Nutzen. [186] In der Dauertherapie des Asthma bronchiale wird meist Prednisolon eingesetzt. Es besteht keine Evidenz, dass die Therapie mit anderen Steroidpräparaten Vorteile hat. Es gibt keinen Hinweis darauf, dass die alternierende Gabe von Steroiden jeden zweiten Tag, wie sie gern im pädiatrischen Bereich durchgeführt wird, weniger Nebenwirkungen verursacht.
Falls mit hochdosierten inhalativen Steroiden in Kombination mit anderen Controller-Medikamenten keine Asthmakontrolle erzielt wird, besteht die Indikation für eine systemische Steroidtherapie. Die systemische Steroidtherapie impliziert immer ein höheres Risiko für das Auftreten unerwünschter systemischer Nebenwirkungen als eine hochdosierte inhalative Steroidtherapie. Zur Therapiedeeskalation nach Erreichen der Asthmakontrolle existieren keine in wissenschaftlichen Untersuchungen evaluierten Empfehlungen.
=> Ansonsten sollte der Asthma-Behandlungsplan alle 3-6 Monate überprüft werden. Bei über mehrere Monate stabiler Erkrankung ist eine Reduktion der Arzneimitteltherapie möglich. => Ziel ist es, eine möglichst geringe Erhaltungsdosis des inhalativen Steroids zu erreichen. Hierbei sollte die Dosis nur langsam reduziert werden, da Patienten unterschiedlich rasch auf einen Steroidentzug reagieren und ihr klinischer Zustand sich deutlich verschlechtern kann. =>Die Beendigung einer Therapie mit inhalativen Steroiden kann zu einer Exazerbation und Verschlechterung der Erkrankung führen [229, 615].
Patienten, die mehr als einmal täglich inhalative Bronchodilatatoren benötigen, sollten eine Langzeittherapie (Controller) erhalten [75, 14, 15, 90]. (A) Grundstock jeder präventiven Asthmatherapie beim Erwachsenen und beim Kind sind die inhalativen Steroide [13, 15, 90]. (A)
Hohe Dosen inhalativer
Steroide als Dosieraerosol sollten über einen großvolumigen Spacer appliziert werden [614]. Für manche Patienten sind Pulverinhalatoren besser geeignet.
Für jeden Patienten muss das individuelle Risiko zwischen Therapiebenefit und Nebenwirkungen der inhalativen Steroidtherapie abgewogen werden. Hierbei müssen auch andere zeitgleich durchgeführte topische Steroidapplikationen mit berücksichtigt werden.
Neben Mundsoor, Bronchospasmus (durch inhalierte Trägerpartikel) und gelegentlicher Heiserkeit (Stimmbanddysfunktion) sind bei Behandlungsdosen unter 800 µg BDP keine akuten Nebenwirkungen bekannt. Es ist jedoch möglich, dass die Langzeittherapie Auswirkungen auf den Knochenstoffwechsel mit Ausbildung einer Osteoporose haben könnte. Studien haben auch eine Beeinträchtigung der adrenokortikalen Funktion ungeklärter Signifikanz gezeigt.
Hier kann die Applikation von Steroiddosen von 400 oder mehr µg BDP oder dessen Äquivalenzdosis zu systemischen Nebenwirkungen führen. Hierzu zählen die kurzfristige Wachstumsminderung und Nebennierensuppression. Das klinische Auftreten von Nebenniereninsuffizienz konnte kürzlich bei Kindern mit hypoglykämischen Ereignissen gezeigt werden. Daher sollten bei Kindern nur die geringst möglichen Steroiddosen eingesetzt werden, die noch eine ausreichende Symptomkontrolle gewährleisten. Bei hohem Bedarf an inhalativen Steroiden sollte z. B. die Gabe eines langwirksamen Beta2-Sympathomimetikums erwogen werden. => Die Körpergröße von Kindern sollte regelmäßig emittelt werden. => Bei jedem Kind, welches inhalative Steroide erhält, sollte bei plötzlich auftretender Bewusstseinsstörung an eine Nebenniereninsuffizienz gedacht und der Blutzuckerspiegel umgehend überprüft werden. => für inhalative Steroide gilt allgemein: Soviel wie nötig, so wenig wie eben möglich!
Im Klinischen Alltag sind BDP und Budesonid vergleichbar, obwohl durch unterschiedliche Applikationssysteme geringfügige Unterschiede entstehen können. Es gibt Hinweise aus einer offenen Studie mit eher unglücklichem Design, dass Budesonid als Turbohaler® geringfügig wirksamer ist [548]. Zur Zeit sollte jedoch ein 1:1 Verhältnis gewählt werden, wenn von Budesonid auf BDP oder umgekehrt gewechselt wird. Fluticason ist in halber Dosis genauso wirksam wie Budesonid und BDP. Es gibt nur wenig Evidenz, dass seine Gabe bei gleicher klinischer Wirkung weniger Nebenwirkungen hervorruft.
Hohe Dosen inhalativer Steroide als Dosieraerosol sollten über einen großvolumigen Spacer appliziert werden. (A) Nach Gaben hoher Dosen inhalativer Steroide sollte der Mund gespült werden. (A)
Die Anwendung langwirksamer Beta2-Sympathomimetika wird als Zusatztherapie zur Kontrolle nächtlicher Atemnot, zur Vermeidung der Dosissteigerung inhalativer Steroide sowie zur verbesserten Symptomkontrolle bei Patienten mit hohen Dosen inhalativer Steroide empfohlen [431, 368]. => Entsprechend ihrem Zulassungsstatus dürfen Formoterol und Salmeterol nur dann regelmäßig täglich eingenommen werden, wenn gleichzeitig eine antiinflammatorische Therapie mit (präferenziell inhalativen) Steroiden erfolgt. Diese Empfehlung basiert auf dem Hintergrund, dass beide zwar langdauernd asthmatische Symptome unterdrücken können, ohne jedoch im eigentlichen Sinn antientzündlich zu wirken. Die gleichzeitige Therapie mit Steroiden soll daher verhindern, dass bei langdauernder Bronchodilatation die asthmatische Entzündungsreaktion in den Bronchien asymptomatisch fortschreitet.
Bei unzureichender Asthmakontrolle unter niedriger bis mittelhoher Dosis eines inhalativen Steroids verbessert die zusätzliche Gabe eines langwirksamen Beta2-Sympathomimetikums die Asthmasymptome, die Lungenfunktion und die Exazerbationshäufigkeit wirksamer als die Erhöhung der Steroiddosis [122, 380, 432, 538, 605, 608, 643, 37, 263]. (A) Die Monotherapie mit einem regelmäßig eingenommenen langwirksamen Beta2-Sympathomimetikum ist bezüglich der Asthmakontrolle der Monotherapie mit inhalativen Steroiden deutlich unterlegen und wird explizit nicht empfohlen [611]. (A) Gegenüber der bronchodilatatorischen Wirkung von langwirksamen Beta2-Sympathikomimetika tritt im Gegensatz zur bronchoprotektiven Wirkung auch nach längerer Therapiedauer keine klinisch relevante Toleranz auf [57, 106, 331, 395, 460, 647].
4.4.2.1.2.3 Hintergrundinformationen zu Geschichte der Entwicklung von Beta2-Sympathomimetika: 4.4.2.1.2.3.1.H
Die hier im Folgenden genannten Medikamente gehören nicht zur Standardtherapie des Asthma bronchiale und sollten nur bei gezielter Indikationsstellung eingesetzt werden. Die orale Theophyllingabe kann manchmal hilfreich sein, sollte wegen ihrer potentiellen Nebenwirkungen und Arzneimittelinteraktionen jedoch nur mit Vorsicht erfolgen [393]. Theophyllin besitzt in der Langzeittherapie des Asthma bronchiale hauptsächliche Bedeutung als Kombinationspartner inhalativer Steroide. In der Unterdrückung nächtlicher Beschwerden zeigt sich Theophyllin den langwirksamen Beta2-Sympathomimetika unterlegen [251, 531, 601, 630, 634]. (A) Neuere Untersuchungen ergaben Hinweise auf antiinflammatorische und immunmodulierende
Wirkungen des Theophyllins in einer Serumkonzentration von 5-8 mg/l [41, 148, 296, 346, 583].
Patienten, die immer wieder einer oralen Steroidstoßtherapie bedürfen oder deren Symptome unter hohen Dosen inhalativer Steroide nicht ausreichend zu kontrollieren sind, benötigen ggf. orale
Steroide als Dauertherapie. Diese Patienten sollten unbedingt lungenfachärztlich vorgestellt werden, da die Steroiddauertherapie erhebliche Nebenwirkungen (u.a. Osteoporose, arterielle Hypertonie, Diabetes, Katarakt) haben kann. In der Langzeittherapie sollte die Cushing-Schwelle (7,5 mg Prednisolonäquivalent) möglichst nicht überschritten werden [551].
Leukotrienrezeptorantagonisten werden oral verabreicht (Montelukast 10 mg einmal tgl. und Zafirleukast 20 mg zweimal tgl.). Nachgewiesen wurde ihre Wirksamkeit bei Erwachsenen und Kindern über sechs Jahren mit leichtem und mittelschwerem Asthma [158]. Diese Medikamente wirken nicht im akuten Asthmaanfall, können aber als Begleittherapie bei Patienten eingesetzt werden, die ausschließlich Beta2-Sympathikomimetika oder inhalative Steroide verwenden. Bisher gibt es keine evidenzbasierten Daten, dass die Dosis inhalativer Steroide durch die Gabe von Leukotrienrezeptorantagonisten reduziert werden kann [255, 404, 471, 582]. Ein vermehrtes Auftreten von Churg-Strauss-Syndrom unter der Therapie mit Leukotrienrezeptorantagonisten ist ätiologisch noch nicht endgültig geklärt. Hierbei handelt es sich um eine Vaskulitis der Panarteriitis-nodosa-Gruppe im Sinne einer allergischen Granulomatose mit bevorzugtem Befall der Lunge mit Asthma bronchiale, Rhinitis und Pleura-/ Perikardergüssen. Es wird von einem Wiederauftreten des Syndroms unter der Reduktion der oralen Steroidgabe während der Therapie mit Leukotrienrezeptorantagonisten ausgegangen.
Der Stellenwert der Therapie mit monoklonalen Anti IGE Antikörpern ist bisher nicht ausreichend belegt. Es existieren jedoch spezielle Patientengruppen (Asthmatische Atopiker), bei denen die Antikörpertherapie positive Effekte zeigt [374, 183, 129]. => Die Behandlung mit monoklonalen Anti IGE Antikörpern ist bei manchen Patienten als „Anti-Asthma-Spritze“ bekannt. Mometason ist ein neues inhalatives Steroid, das eine doppelt so starke Wirkung wie BDP haben soll. Hierzu existieren einzelne Studien. Die Sicherheit dieser Therapie ist noch nicht abschließend belegt. Tiotropiumbromid ist ein langwirksames Parasympatholytikum. Sein Stellenwert in der Asthmatherapie wurde bisher nicht untersucht. Eine Zulassung besteht nur für die COPD.
Nach Inhalation der kurzwirksamen Beta2-Sympathomimetika wie Salbutamol, Fenoterol und Terbutalin setzt die Bronchodilatation innerhalb weniger Minuten ein, erreicht nach 30 Minuten das Maximum und dauert ca. 4 Stunden. Diese Medikamente sind die wirksamsten Bronchodilatatoren zur symptomatischen Behandlung der Atemwegsobstruktion und der Dyspnoe [206, 446]. Bei belastungsinduzierter Bronchokonstriktion (exercise induced asthma = EIA) werden sie prophylaktisch eingesetzt. Formoterol besitzt, im Unterschied zu Salmeterol, ähnlich wie die kurzwirksamen Beta2-Sympathomimetika einen raschen Wirkungseintritt und kann daher auch in einer Akutsituation eingesetzt werden [421, 457, 609]. Kurzwirksame Beta2-Sympathomimetika sind die wirksamsten Bronchodilatatoren zur symptomatischen Behandlung der Atemwegsobstruktion und der Dyspnoe. (A) Bei einem leicht bis mittelgradig ausgeprägten persistierenden Asthma hat die regelmäßige Anwendung von kurzwirksamen Beta2-Sympathomimetika nach einem festen Schema keine Vorteile gegenüber der bedarfsweisen Einnahme [143, 154]. (B) => Kurzwirksame Beta2-Sympathomimetika sollten nur entsprechend des Bedarfs inhaliert werden. => Der Verbrauch an kurzwirksamen Beta2-Sympathomimetika ist ein empfindlicher Indikator der Qualität der Asthmakontrolle.
siehe auch Anmerkungen zu 4.4.1.1.1 Parasympatholytika wie Ipratropiumbromid können als Inhalation initial eine den Beta2-Sympathomimetika vergleichbare Bronchodilatation bewirken [319, 584, 617]. Ihre alleinige Applikation wird wegen des langsameren Wirkungseintritts und der längeren Applikationsintervalle nicht befürwortet [465]. Die alleinige Inhalation von Ipratropiumbromid wird zur initialen Behandlung des Asthmaanfalls nicht empfohlen (B). Die kombinierte Inhalation von Ipratropiumbromid und Beta2-Sympathomimetika führt erwiesenermaßen zu einer besseren Bronchodilatation als die alleinige Inhalation von Beta2-Sympathomimetika [82, 248, 584]. Dies kommt insbesondere bei Patienten mit schwerer Atemwegsobstruktion zum Tragen [56, 412, 465, 618]. Die Kombinationstherapie führt erwiesenermaßen auch zu einer schnelleren Erholung und zu kürzeren Liegezeiten im Krankenhaus [80]. => Der Nutzen von Parasympatholytika in der Langzeittherapie ist nicht bewiesen [224, 293, 574] (Evidenzklasse Ib). =>Bei einer schweren Exazerbation kann die hochdosierte Therapie mit Ipratropiumbromid kombiniert mit einem Beta2-Sympathomimetikum eine zusätzliche Bronchodilatation bewirken [283, 287, 412, 417, 470, 482, 522] (Evidenzklasse Ib). Beim lebensbedrohlichen oder schweren therapieresistenten Asthmaanfall sollten Beta2-Sympathomimetika in Kombination mit Ipratropiumbromid als Inhalation verabreicht werden. (A) Es wird empfohlen, Ipratropiumbromid in vierstündigen Abständen zu geben [225]. Eine maximale Bronchodilatation wird mit Einzeldosen von 500 µg Ipratropiumbromid erreicht [628]. Lösungen von Ipratropiumbromid und Beta2-Sympathomimetika können im Verneblerkopf gemischt werden.
Die parenterale Steroidgabe bietet gegenüber der oralen Gabe nur in ausgewähnten Fällen einen Vorteil. (C) => Steroide sollten beim schweren oder lebensbedrohlichen Asthmaanfall frühzeitig und in adäquater Dosis eingesetzt werden. =>Ein Ausschleichen der Steroidgabe ist nach einer Stoßtherapie nicht erforderlich.
Es gibt keine Evidenz für die Überlegenheit der Monotherapie mit Theophyllin in der Behandlung des Asthmaanfalls gegenüber den Beta2-Sympathomimetika [532, 176, 492]. Wegen seiner geringen therapeutischen Breite und niedrigen Toxizitätsgrenze ist das Theophyllin gegenüber den Beta2-Sympathomimetika mit signifikant häufigeren Nebenwirkungen assoziiert [540]. Die Gabe von intravenösem Theophyllin parallel zu Beta2-Sympathomimetika scheint keinen signifikanten zusätzlichen bronchodilatatorischen Effekt zu bewirken [119, 384, 480, 633] und erhöht die Nebenwirkungsrate [58, 540]. Intravenöses Theophyllin gehört nicht zur Primärtherapie des Asthmaanfalls. (A) Intravenöses Theophyllin sollte beim lebensbedrohlichen oder schweren therapieresistenten Asthmaanfall nur mit Vorsicht eingesetzt werden. (C)
In fast allen Fällen sollten Beta2-Sympathomimetika als Inhalation verabreicht werden. Orale Beta2-Sympathomimetika werden beim akuten Asthmaanfall nicht empfohlen. (A) Falls die parenterale Gabe von Beta2-Sympathomimetika vorgesehen ist, empfiehlt sich folgendes Regime:
Die einmalige Gabe von intravenösem Magnesiumsulfat ist beim akuten Asthmaanfall sicher und effektiv [495]. Eine Zulassung für die Behandlung des Asthma bronchiale besteht derzeit nicht. Die Gabe von intravenösem Magnesiumsulfat kann bei Asthmapatienten, die sich unter der Initialtherapie mit Bronchodilatatoren nicht ausreichend bessern, erwogen werden (A). Eine routinemäßige Gabe kann derzeit aber nicht empfohlen werden. => 1,2 bis 2 g Magnesiumsulfat können intravenös über 20 Minuten verabreicht werden. Die optimale Dosis und das Dosisintervall sind bisher nicht gesichert. Benzodiazepine sind zentrale Muskelrelaxantien. Ihre Gabe sollte im Asthmaanfall unbedingt unterbleiben, da die Atemmuskulatur maximal belastet ist. Ggf. können zur Sedierung Neuroleptika eingesetzt werden. Morphiumsulfat führt zur Minderung des Dyspnoeempfindens und hiermit zur Ökonomisierung der Atemarbeit [301, 174, 60, 560]. Morphinsulfat kann in niedriger Dosis (2,5 – 10 mg) unter pulsoxymetrischer Kontrolle und kontinuierlicher Sauerstoffgabe im Asthmaanfall gegeben werden. (C) Es wird davon ausgegangen, dass Exazerbationen häufig von Infekten getriggert werden. Die meisten Infekte sind jedoch viraler Genese. Für einen routinemäßigen Einsatz von Antibiotika bei akutem Asthma gibt es keine ausreichende Evidenz [214].
Die routinemäßige Verschreibung von Antibiotika ist beim akuten Asthma nicht indiziert. (B) => Gelblich verfärbtes Sputum ist kein hinreichender Beweis für eine bakterielle Infektion 4.4.2.2.9.H Hintergrundinformationen zur ergänzenden Therapie:
Obwohl es in der Vergangenheit immer wieder empfohlen wurde, ist der Stellenwert der Verdoppelung der Dosis des inhalativen Steroids bei der Verschlechterung einer Asthmasymptomatik (Asthmaexazerbation) von Erwachsenen und Kindern nicht belegt. Bei Erwachsenen, die unter einer Dauertherapie mit niedrig dosierten inhalativen Steroiden (200 µg BDP/Tag) stehen, führt die Verfünffachung der Steroiddosis zur Minderung der Schwere der Exazerbation [187]. Diese Verfünffachung der Dosis kann in ihrer Wirkung nicht auf höhere Ausgangsdosen übertragen werden.
Bei den meisten Patienten ist das belastungsinduzierte Asthma Ausdruck einer ungenügenden Asthmakontrolle. Daher sollte die Therapie der Gabe von inhalativen Steroiden überprüft werden. Die folgenden Medikamente schützen vor Anstrengungsasthma: Die folgenden Medikamente schützen nicht vor Anstrengungsasthma: Langwirksame Beta2-Sympathomimetika und Leukotrienrezeptorantagonisten bieten längeren Schutz vor Anstrengungsasthma als kurzwirksame Beta2-Sympathomimetika. Es entwickelt sich jedoch bei der Gabe von langwirksamen Beta2-Sympathomimetika eine gewisse Toleranz bezüglich der Wirkdauer. Dies ist bei der Therapie mit Leukotrienrezeptorantagonisten nicht der Fall. Bei Patienten mit Symptomen unter körperlicher Belastung, deren Asthma sonst mit inhalativen Steroiden gut kontrolliert ist, sollten folgende Therapieoptionen erwogen werden:
70 % aller Asthmapatienten leiden unter einer chronischen, meist allergischen Rhinitis. Es handelt sich um eine symptomatische Erkrankung der Nase, induziert durch eine IgE-vermittelte Entzündung nach Allergenexposition. Unter Berücksichtigung der Faktoren “Symptome und Lebensqualität” sowie der Erkrankungsdauer wird die allergische Rhinitis in eine intermittierende und eine persistierende Erkrankung eingeteilt. Ähnlich wie beim Asthma wird ein evidenzbasierter Therapiestufenplan vorgeschlagen (www.whiar.com). Therapie der Wahl ist hier ein topisches Steroid [128, 241, 438, 624]. Die Behandlung einer allergischen Rhinitis beeinflusst nicht den Grad der Asthmakontrolle, sollte jedoch bei symptomatischen Patienten zusätzlich zur Asthmabehandlung durchgeführt werden. Es gibt einige Hinweise, dass neuere Antihistaminika Asthmasymptome verringern können, wenn bei dem Patienten gleichzeitig eine allergische Rhinitis vorliegt (siehe auch 4.4.1.1.2.2.5).
Die Allergische Bronchopulmonale Aspergillose (ABPA) beruht auf einer allergischen Reaktion durch Besiedlung des Respirationstrakts mit Aspergillus fumigatus. Es handelt sich um eine IgE-abhängige Überempfindlichkeitsreaktion sowie eine IgG-abhängige Immunkomplexreaktion. Patienten mit Atemwegserkrankungen (Asthma, Bronchitis, Cystische Fibrose) sind häufiger betroffen als das Normalkollektiv. Klinisch imponieren episodische Bronchialobstruktion, Atemnot, Fieberschübe, Husten und grippeähnliche Beschwerden. Die ABPA kann zur Verschlechterung der Asthmakontrolle führen. Bei solchen Patienten kann eine Therapie mit Itraconazol den Steroidbedarf senken und die Asthmakontrolle verbessern [187].
Bei Patienten mit einer Allergischen Bronchopulmonale Aspergillose (ABPA) kann eine Therapie mit Itraconazol über vier Monate erwogen werden. Auf Nebenwirkungen der Therapie (Leberfunktion) muss unbedingt geachtet werden.
Gastroösophagealer Reflux kann zu Husten führen, der mit Asthmasymptomen verwechselt werden kann. Die Behandlung einer Refluxkrankheit führt nicht zur Verbesserung der Asthmakontrolle [132]. Dieser Cochrane Review fand in zwölf doppelblinden kontrollierten Studien, dass die Behandlung des gastroösophagealen Refluxes bei Asthmapatienten keine Auswirkung auf die Lungenfunktion oder die Asthmasymptome hatte. Es wurde lediglich eine Reduktion des trockenen Hustens erreicht, der aber wahrscheinlich nicht asthmabedingt war. Ein gastroösophagealer Reflux sollte behandelt werden. Dies wird im Regelfall jedoch keinen Einfluss auf die Asthmakontrolle haben. (A) Es existieren wenig evidenzbasierte Daten über eine spezifische Behandlung des Asthmapatienten mit Aspirinintoleranz. Aus theoretischen Überlegungen heraus könnte die Gabe von Leukotrienrezeptorantagonisten vorteilhaft sein. Es gibt jedoch wenig Evidenz Asthmatiker mit Aspirinintoleranz anders zu behandeln als Asthmatiker, die Aspirin vertragen, außer dass die Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika strikt vermieden werden muss [544].
Ziel jeder Inhalationstherapie muss es sein, dem Patienten ein System zur Verfügung zu stellen, das einfach zu handhaben ist, eine hohe Dosiskonstanz und eine optimale Deposition im gewünschten Bereich des Atemtraktes ermöglicht [614].
Eine gut ausgelegte Studie fand heraus, dass beim Gebrauch eines Dosieraerosols 23-43 %, beim Pulverinhalator 53-59 % und beim Dosieraerosol mit Spacer 55-57 % der Patienten ihr Inhalationssystem korrekt bedienen konnten. Betrachtete man die Technik anhand der korrekt ausgeführten Benutzungsschritte, schnitt das Dosieraerosol mit Spacer etwas besser ab als der Pulverinhalator [77]. Eine Schulung in der Handhabung des Inhalationssystems verbesserte die korrekte Handhabung von im Mittel 60 % auf 79 %. Nach der Schulung konnten 63 % das Dosieraerosol, 65 % den Pulverinhalator und 75 % das atemzuggetriggerte Dosieraerosol korrekt bedienen [77]. Inhalationssysteme sollten nur nach entsprechender Patientenschulung und Überprüfung des Schulungserfolgs verschrieben werden.
Die Deposition von Aerosolteilchen in der Lunge ist vor allem abhängig von:
Das Medikament liegt meist mikronisiert in einer vorgegebenen Größe als Suspension in flüssigem Treibgas vor. Einzelne Präparate enthalten das Medikament bereits in gelöster Form. Alle treibgasbetriebenen MDI zeichnen sich durch eine hohe Dosiskonstanz aus. Das Teilchenspektrum ist unabhängig vom inspiratorischen Fluss. Eine Atemanhaltezeit von einigen Sekunden am Ende der Inhalation ist für die Abscheidung kleiner Partikel unbedingt erforderlich. Bei Koordinationsproblemen kann ein atemzuggetriggertes System eingesetzt werden. => Beim Dosieraerosol wird langsam und tief eingeatmet und die Luft anschließend angehalten.
Es wird zwischen klein- und großvolumigen Hohlraumsystemen (Spacer) unterschieden. Die kleineren Spacer dienen als Distanzhalter, um bei Treibgasaerosolen den Aufprall an der Rachenhinterwand zu reduzieren. Großvolumige Spacer besitzen ein Einweginspirationsventil. Durch ihre Verwendung wird die oropharyngeale Deposition um das 7 bis 20 fache reduziert. Dies
ist insbesondere bei der Inhalation topischer Steroide bedeutsam. Eine direkte Koordination zwischen Auslösung des Sprühstoßes und Inspiration ist nicht erforderlich. => Inhalative Steroide sollten über großvolumige Spacer appliziert werden, es sei denn, sie liegen als Lösungsaerosol vor. => Ein großvolumiger Spacer ist im akuten Asthmaanfall mit eingeschränkter inspiratorischer Koordination zur Inhalation von Beta2-Sympathomimetika als Dosieraerosol zu empfehlen. => Die elektrostatische Aufladung eines Spacers und der damit verbundene Wirkstoffverlust kann durch regelmäßiges Spülen des Geräts mit Geschirrspülmittel erreicht werden.
Pulverinhalatoren dienen dazu, pulverförmige Arzneistoffe ohne zusätzliche Treibmittel der Inhalation zugänglich zu machen. Das Trockenpulver kann hierbei in Einzelkapseldosen (z.B. Aerolizer®, Cyclohaler®, Rotahaler®, Spinhaler®), Multirevolverkapseln bzw. verblisterten Einzeldosen (z.B. Diskus® und Diskhaler®) oder als Gesamtreservoir (z.B. Turbohaler® und Novolizer®) vorliegen. Die Desagglomeration und damit die Generierung respirabler Partikel ist ebenso wie die Dosisabgabe vom initialen inspiratorischen Atemfluss abhängig. Die optimalen inspiratorischen Flüsse sind für die einzelnen Geräte unterschiedlich. Bei einem Inspirationsfluss von 60l/min oder mehr findet sich eine gute Wirkstoffdeposition im Bronchialsystem. Ob ein solcher Fluss aufgebracht werden kann, hängt vom Ausmaß der Atemwegsobstruktion und dem systemimmanenten Widerstand ab. => Beim Pulverinhalator wird rasch und tief nach maximaler Expiration (Vitalkapazitätsmanöver) eingeatmet. => Die Wirkstoffdeposition beim Pulverinhalator hängt vom initialen inspiratorischen Fluss ab. => Zur Nutzung eines Pulverinhalationssystems wird ein spirometrisch erhobener inspiratorischer Spitzenfluss (PIF) von 4,6 l/sec verlangt [172]. => Bei Patienten mit einer schweren Atemwegsobstruktion sollte nach bisheriger Datenlage im Asthmaanfall kein Pulverinhalationsgerät verwendet werden. Düsenvernebler benötigen Druckluft zur Erzeugung des Aerosols durch den Venturi- bzw. Bernoullieffekt. Bei der Geräteauswahl muss auf den aerodynamischen medianen Massendurchmesser (MMAD) geachtet werden. Dieser ist nicht nur von der Konstruktion des Verneblerkopfes, sondern auch vom Kompressordruck abhängig. Der MMAD sollte bei Behandlungen des Bronchialsystems nicht über 6 µm betragen. Je nach Konstruktionsprinzip werden kontinuierlich arbeitende Düsenvernebler, mittels Unterbrechertaste vom Patienten getriggerte Systeme und atemzuggetriggerte Systeme unterschieden. Die geringsten Anforderungen an die Koordinationsfähigkeit des Patienten stellen Systeme mit permanenter Verneblung und getrennten Ein- und Ausatmungsventilen sowie atemzuggetriggerte Systeme dar. => Der aerodynamische mediane Massendurchmesser MMAD sollte bei Behandlungen des Bronchialsystems nicht über 6 µm betragen. => Verneblerköpfe müssen nach 1 bis 2 Jahren ausgetauscht werden, da sich das Partikelspektrum im Verlauf ändert. Ultraschallvernebler erzeugen mechanische Schwingungen, die von der Oberfläche der zu vernebelnden Flüssigkeit Aerosoltröpfchen ablösen. Die Größe der erzeugten Aerosolpartikel hängt neben den Eigenschaften der Flüssigkeit insbesondere auch von der Ultraschallfrequenz ab. Zur ausreichenden Generierung respirabler Partikel sind Frequenzen über 1 MHz erforderlich. Ein besonderer Vorteil der Düsen- und Ultraschallvernebler ist die Möglichkeit, nahezu jede inhalierbare Substanz auch in Kombination mit anderen Wirkstoffen zu vernebeln. Darüber hinaus werden sie für die Therapie bei Kindern bis zum 4. Lebensjahr, bei Patienten mit insuffizienter Inhalation mittels MDI und/oder DPI sowie für schwere Exazerbationen bzw. im schweren Asthmaanfall empfohlen. Hier konnte jedoch bisher keine eindeutige Überlegenheit des Verneblers gegenüber dem MDI mit großvolumigem Spacer belegt werden. => Beim Vernebler wird langsam und tief eingeatmet, die Luft anschließend kurz angehalten und dann normal ausgeatmet. => Im Vernebler können verschiedene Medikamente miteinander kombiniert werden. => Im schweren Asthmaanfall wird eine Verneblertherapie bevorzugt eingesetzt.
Basierend auf den dargestellten Unterschieden zwischen den Applikationssystemen können Empfehlungen für die Auswahl von Inhalationssystemen bei Erwachsenen formuliert werden. Hierfür müssen folgende Fragen beantwortet werden:
Ein entsprechender Entscheidungsalgorithmus der Arbeitsgruppe Aerosolmedizin in der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie [614] findet sich unter 4.6.4.6.H
Ein Dosieraerosol mit Spacer ist in der Behandlung des milden bis mittelgradigen Asthmas bei Erwachsenen und Kindern über zwei Jahren ebenso effektiv wie ein Vernebler [99, 113, 321].
Es existieren keine Daten für Kinder unter zwei Jahren und für die Behandlung des schweren (lebensbedrohlichen Asthma bronchiale).
Für Kinder zwischen 0 und 5 Jahren findet sich keine Evidenz zum Vergleich von Verneblern und
anderen Inhalationssystemen. Die vorhandenen Daten reichen nicht aus, um zwischen der Verordnung eines Dosieraerosols oder eines Pulverinhalators zu entscheiden. Bei Kindern zwischen 5 und 12 Jahren ist ein Dosieraerosol mit Spacer genauso effektiv wie jedes andere handgehaltene Inhalationssystem.
Für die Gabe von inhalativen Steroiden existieren für Kinder unter fünf Jahren keine verwertbaren Daten. Bei Kindern zwischen 5 und 12 Jahren ist bei der Verabreichung von inhalativen Steroiden das Dosieraerosol mit Spacer genauso effektiv wie der Clickhaler [178, 258]. Zwischen Dosieraerosol und Turbohaler® fand sich bei Halbierung der applizierten Budesoniddosis beim Turbohaler® kein signifikanter Unterschied [16, 77]. Rückschlüsse auf die Verwendung anderer Pulverinhalatoren oder Steroidpräparate können hieraus nicht ohne weiteres gezogen werden. Bei Erwachsenen besteht zwischen Dosieraerosol mit Spacer und Pulverinhalator kein klinischer Unterschied. Bei der Gabe von inhalativen Steroiden beim stabilen Asthma bietet die Gabe über Vernebler keinen Vorteil gegenüber dem Dosieraerosol mit Spacer. Bei Kindern zwischen 5 und 12 Jahren ist ein Dosieraerosol mit Spacer genauso effektiv wie ein Pulverinhalator. Bei Erwachsenen ist ein Dosieraerosol mit Spacer genauso effektiv wie ein Pulverinhalator.
In therapeutischen Dosen ist Salbutamol als HFA Dosieraerosol genauso effektiv wie ein CFC Dosieraerosol [258, 338]. Die Hersteller von HFA-BDP empfehlen eine Halbierung der Dosis gegenüber der Gabe von CFC-BDP. Viele Studien, die aussagen, HFA-BDP wäre in halber Dosis so wirksam wie CFC-BDP, sind nicht adäquat ausgelegt. Eine gut konzipierte Studie bestätigte die Wirkäquivalenz bei halber BDP-Dosis, allerdings nur in 2 von 11 Zielwerten und dies mit breiten Konfidenzintervallen [77, 178] [88]. Falls beim Wechsel von CFC-BDP auf HFA-BDP die Medikamentendosis halbiert wird, sollte eine engmaschige klinische Überwachung erfolgen. => HFA-BDP als Dosieraerosol (Junik® oder Ventolair®) können anstelle von CFC-BDP unter Halbierung der Steroiddosis eingesetzt werden. In der Umstellungsphase sollte jedoch eine engmaschige Kontrolle erfolgen. Salbutamol kann bei gleicher Dosis substituiert werden. Fluticason kann bei einer Dosis von 200 µg bei gleicher Dosis substituiert werden.
Nach deutschen Empfehlungen sollten Kinder bis zum 4. Lebensjahr aus einem Dosieraerosol mit Spacer inhalieren oder mit einem Düsenvernebler versorgt werden. Die Inhalation über Spacer bietet den Vorteil der geringeren zeitlichen Belästigung für Elternteil und Kind. Bis zum 2. Lebensjahr kann auf den Verneblerkopf des Düsenverneblers bzw. auf den Spacer eine Maske aufgesetzt werden. Nach dem 2. Lebensjahr ist unbedingt die reine Mundatmung für die Inhalation anzustreben. Ab dem 4. oder 5. Lebensjahr können auch Pulverinhalatoren verwendet werden. Für den Einsatz von Dosieraerosolen ist auch in diesem Alter die Kombination mit einem Spacer sinnvoll. Düsenvernebler bleiben in diesem Alter speziellen Indikationen vorbehalten [614].
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